Dica do autor: Sangramento vaginal no terceiro trimestre é um cenário em que o pulo do gato é distinguir causas que ameaçam a mãe e o feto rapidamente. Quando a perda sanguínea é rutilante (brilho vermelho vivo), de início súbito, sem dor ou hiperatividade uterina, a hipótese que mais bate o olho é placenta prévia — a placenta está implantada parcial ou totalmente sobre o orifício interno do colo e a exposição de vasos causa sangramento indolor. Já o descolamento prematuro de placenta costuma apresentar dor abdominal intensa, útero tenso ou hipertônico e sangue escuro, com alto risco de sofrimento fetal. Ruptura uterina dá quadro dramático com dor intensa, taquissistolia, perda de tônus uterino, alterações do bem-estar fetal e sinais maternos de choque; geralmente há história de cesárea prévia. Vasa prévia provoca sangramento fetal rápido associado a bradicardia fetal e frequentemente acontece após rotura de membranas; o sangue é fetal e leva a comprometimento imediato do recém-nascido. Abortamento não é compatível com 29 semanas — antes disso falamos em perda gestacional precoce; no terceiro trimestre pensamos em parto prematuro ou causas de sangramento materno-fetais. Portanto, bater o olho e saber: sangramento vermelho vivo, sem dor nem hipertonia uterina, BCF presente e estável = placenta prévia como principal hipótese.

Alternativa A: CORRETA. Placenta prévia costuma cursar com sangramento vermelho vivo, sem dor e sem hipertonia uterina, geralmente no terceiro trimestre. O sangue é materno, a mãe pode perder volumes importantes e o feto frequentemente mantém BCF até que o sangramento seja volumoso ou persistente. O exame especular é contraindicado quando há suspeita; o diagnóstico é feito por ultrassonografia obstétrica. Nas urgências, estabiliza-se mãe e feto, monitora-se e decide-se conduta obstétrica conforme a gravidade, via de parto e idade gestacional.

Alternativa B: INCORRETA. Descolamento prematuro de placenta (hematoma retroplacentário) geralmente causa dor abdominal intensa, útero tenso/hipertônico e sangramento que pode ser escuro ou oculto; o bem-estar fetal costuma ser comprometido precocemente. No caso apresentado faltam dor e hipertonia, o que afasta essa hipótese como a principal.

Alternativa C: INCORRETA. Ruptura uterina é um quadro agudo com dor intensa, perda súbita de tônus uterino, alteração rápida do estado materno e sinais de sofrimento fetal grave (ex.: perda de BCF, extrusão fetal palpável na parede abdominal em alguns casos). Em gestante com sangramento rutilante sem dor e com BCF positivo estável, ruptura é improvável.

Alternativa D: INCORRETA. Vasa prévia provoca sangramento fetal agudo e costuma levar a bradicardia fetal grave e rápido comprometimento perinatal; frequentemente o sangramento ocorre após rotura de membranas. No enunciado, o BCF está presente (não descrito como em colapso) e não há relato de ruptura de membranas nem de sofrimento fetal imediato, por isso vasa prévia é menos provável que placenta prévia.

Alternativa E: INCORRETA. Abortamento refere-se à perda gestacional precocemente (geralmente antes de 20–22 semanas, conforme critérios locais) e não se aplica a gestante com 29 semanas; além disso, o quadro típico não se encaixa com sangramento rutilante sem dor no terceiro trimestre.

Resposta: Alternativa A