Dica do autor: O pulo do gato é reconhecer o quadro de peritonite generalizada causada por perfuração de víscera oca. Quando ocorre perfuração há derramamento imediato do conteúdo gastrointestinal no peritônio, gerando irritação química seguida de inflamação bacteriana — daí a dor intensa, defesa abdominal involuntária (rigidez em tábua) e a rápida piora clínica. Radiologicamente, a presença de ar livre na cavidade peritoneal (pneumoperitôneo) em posição vertical ou em decúbito lateral esquerdo é o achado que torna a suspeita praticamente definitiva, especialmente se acompanhado do exame físico sugestivo. No atendimento, o foco inicial é reanimação volêmica, antibioticoterapia de amplo espectro cobrindo gram-negativos e anaeróbios e avaliação cirúrgica urgente; a tomografia é mais sensível, mas a radiografia de tórax em ortostase ainda é exame simples e valioso para detectar ar subdiafragmático.

Alternativa A: INCORRETA. Náuseas, vômitos e alças em “pilha de moedas” são achados clássicos de obstrução intestinal alta (clusionamento do intestino delgado). A imagem em pilha de moedas e os vômitos sugerem acúmulo proximal de conteúdo, não perfuração. Podem coexistir complicações, mas isoladamente não apontam para abdome perfurativo.

Alternativa B: INCORRETA. Dor em cólica e parada de eliminação de gases e fezes (obstipação) é o quadro típico de oclusão intestinal completa. A dor costuma ser em cólicas e o exame pode mostrar timpanismo e ruídos hidroaéreos hipertônicos nas fases iniciais — diferente da rigidez em tábua e do sinal radiológico de ar livre.

Alternativa C: INCORRETA. Dor abdominal mal definida e choque hipovolêmico não é o padrão de perfuração isolada. Perfuração pode evoluir para sepse e disfunção hemodinâmica, mas choque hipovolêmico sugere perda sanguínea ou desidratação extrema; além disso, a dor costuma ser inicialmente intensa e bem localizada levando rapidamente à peritonite, não “mal definida”.

Alternativa D: INCORRETA. Dor difusa e “silêncio abdominal” (ausência de ruídos) sugerem peritonite avançada ou íleo paralítico, que podem ocorrer após perfuração, mas sem a prova radiológica do pneumoperitôneo a suspeita de perfuração fica menos direta. Ou seja, é compatível com peritonite, mas não é o achado que “fortemente sugere” perfuração por si só.

Alternativa E: CORRETA. O combo abdome em tábua (rigidez involuntária pela irritação peritoneal) mais pneumoperitôneo (ar livre visível em exame de imagem) é a condição que mais fortemente indica perfuração de víscera oca. É praticamente diagnóstico até que se prove o contrário e exige conduta imediata: suporte, antibiótico e avaliação cirúrgica urgente.

Resposta: Alternativa E