Dica do autor: Leiomioma submucoso é aquele que projeta-se para dentro da cavidade uterina e é o tipo que mais comumente causa sangramento menstrual aumentado e alterações na cavidade que prejudicam a implantação. Bater o olho e saber: quando há distorção da cavidade e a paciente deseja gestação, a conduta é remover a porção intracavitária preservando o máximo possível o miométrio. A histeroscopia cirúrgica permite ressecar o mioma diretamente pela cavidade, com menor morbidade, recuperação rápida e melhor resultado reprodutivo quando comparada a abordagens transmurais. Técnicas variam (resector, morcellator, curetagem dirigida) e a escolha depende do tamanho, tipo (FIGO 0/1/2) e base de implantação. Outras opções (miomectomia por via abdominal, embolização, terapêuticas médicas ou DIU) podem ter papel em cenários específicos, mas têm limitações importantes quando o objetivo é fertilidade e remoção de lesão intracavitária.

Alternativa A: INCORRETA. A miomectomia por via laparoscópica é excelente para miomas intramurais e subserosos que não podem ser acessados por via histeroscópica, mas quando o mioma é submucoso e distorce a cavidade uterina a via trans-cervical (histeroscopia) é preferível. A abordagem laparoscópica atravessa a espessura uterina, com maior risco teórico de aderências e cicatrização da parede, além de não permitir ressecar a porção intracavitária tão diretamente quanto a histeroscopia. Para um nódulo de 2 cm com distorção cavitária, a laparoscopia é exagerada e menos eficiente para restaurar a cavidade e melhorar fertilidade.

Alternativa B: CORRETA. A histeroscopia cirúrgica é a melhor forma de manejo de leiomiomas submucosos quando há projeção na cavidade e a paciente quer engravidar. Permite ressecar a parte intracavitária com preservação máxima do útero, menor morbidade, alta chance de recuperação da anatomia endometrial e melhora das taxas de gestação. Para miomas pequenos (como 2 cm) a ressecção histeroscópica é geralmente simples, com baixa taxa de complicações e tempo de internação/recuperação reduzido — o pulo do gato para preservar fertilidade.

Alternativa C: INCORRETA. A embolização das artérias uterinas reduz o fluxo e pode fazer regredir miomas, mas não é indicada de rotina para mulheres que desejam gravidez. Há risco de impacto na reserva ovariana, possibilidade de insuficiente resolução da porção intracavitária e associação com complicações gestacionais (ex.: placenta prévia/aderências, risco aumentado de parto pré-termo em algumas séries). Além disso, para um mioma submucoso que distorce a cavidade, a remoção direta costuma ser mais eficaz para restaurar a anatomia endometrial.

Alternativa D: INCORRETA. O DIU de cobre não é terapia para fazer regredir miomas; pelo contrário, pode aumentar o sangramento e, em cavidade uterina distorcida, há maior risco de expulsão ou posicionamento inadequado. Mesmo o DIU liberador de levonorgestrel pode reduzir sangramento menstrual, mas não é indicado quando o objetivo imediato é engravidar. Logo, inserir DIU e aguardar 6 meses não é conduta apropriada para uma nuligesta que deseja gestação e tem distorção cavitária por mioma.

Alternativa E: INCORRETA. Análogos de GnRH causam hipogonadismo transitório, reduzem volume do mioma e frequentemente promovem amenorreia — ou seja, a afirmação de que não causam amenorreia é falsa. Além disso, seu uso é indicado por curtos períodos (normalmente até 3 meses pré-operatório) para melhorar anemia e reduzir sangramento/volume do mioma; não são terapia de manutenção por >6 meses devido a efeitos adversos (perda de massa óssea, sintomas vasomotores) e não constituem tratamento definitivo quando o desejo é fertilidade, pois o mioma tende a recrescer após suspensão.

Resposta: Alternativa B