Dica do autor: A síndrome de Mirizzi é uma situação anatômica-patológica em que um cálculo impactado no infundíbulo vesicular ou no ducto cístico comprime extrinsecamente o colédoco comum/ducto hepático comum, causando icterícia obstrutiva e, em casos avançados, formação de fístula colecisto-colédoco. Pense nela sempre que houver clínica de colestase associada a cálculo no colo da vesícula: é o “pulo do gato” para não confundir com coledocolitíase simples. O exame de imagem inicial é a ultrassonografia, mas a melhor caracterização não invasiva é a colangiorressonância (MRCP); a CPRE serve tanto para diagnóstico quanto para descompressão em situações agudas. No fim das contas, o tratamento definitivo é cirúrgico: a conduta varia conforme a extensão da lesão (desde colecistectomia com exploração do colédoco e sutura/coloplastia até reparo por anastomose bilioentérica em lesões com fístula importante). O manejo endoscópico e o uso de stents podem ser úteis como ponte em pacientes sépticos ou de alto risco, mas não substituem a correção cirúrgica definitiva. Fique ligado: a dissecção é muitas vezes técnica, com alto risco de lesão iatrogênica do colédoco, por isso é recomendável cirurgião experiente e, quando necessário, conversão para acesso aberto.

Alternativa A: INCORRETA. Tratamento puramente clínico com antibióticos e nutrição parenteral é apenas suporte. Antibiótico e estabilização são essenciais em colangite associada, mas não resolvem a obstrução mecânica causada pelo cálculo impactado. Nutrição parenteral também não trata a causa. Ou seja, conservador serve como ponte em situações agudas ou quando o risco cirúrgico é proibitivo, mas não é a melhor opção terapêutica definitiva.

Alternativa B: INCORRETA. A via endoscópica (CPRE) tem papel importante para drenagem biliar, extração de coledocolitíase concomitante ou colocação de prótese como medida temporária, especialmente em pacientes com colangite ou instáveis. Porém, na Mirizzi a origem do problema é a vesícula/ducto cístico; muitas vezes há alterações anatômicas e fístula que tornam a solução endoscópica insuficiente como terapia definitiva. Portanto, endoscopia pode ser ponte, não a melhor opção final.

Alternativa C: INCORRETA. Ácido quenodesoxicólico atua na dissolução de cálculos de colesterol pequenos e não calcificados, em pacientes selecionados sem obstrução. Na síndrome de Mirizzi há obstrução mecânica significativa e frequentemente inflamação/fístula — cenário onde AQDC não tem indicação nem eficácia. Não é tratamento apropriado.

Alternativa D: CORRETA. O tratamento definitivo é cirúrgico. A abordagem depende do grau da lesão: desde colecistectomia com cuidado para retirar o cálculo impactado e, quando necessário, exploração e drenagem do colédoco, até reparos mais complexos (por exemplo, coloplastia ou reconstrução bilioentérica tipo Roux-en-Y em lesões com fístula extensa). O procedimento pode ser laparoscópico em mãos experientes, mas há maior taxa de conversão e risco de lesão biliar, por isso planejamento e técnica são fundamentais. Em resumo: cirurgia é a melhor opção terapêutica.

Alternativa E: INCORRETA. Próteses autoexpansivas (stents metálicos) ou plásticos podem ser usadas para drenagem biliar temporária em pacientes de alto risco ou como ponte para cirurgia, mas não corrigem a lesão vesicular/fístula subjacente da Mirizzi. Além disso, stents metálicos têm indicação limitada em doenças benignas por possíveis problemas a longo prazo. Logo, não são a melhor opção terapêutica definitiva.

Resposta: Alternativa D