Dica do autor: Quando a insuficiência cardíaca decorre primariamente de disfunção diastólica do ventrículo esquerdo (o famoso HFpEF), o problema é a perda da capacidade do VE de relaxar e acomodar o sangue sem aumentar muito a pressão de enchimento. Na prática, isso significa que o ventrículo tende a ficar mais espesso e rígido (hipertrofia concêntrica), com tamanho diastólico normal ou até reduzido, e com fração de ejeção preservada — o coração bomba bem em termos percentuais, mas enche mal. A pressão de enchimento elevada acaba refletindo-se na aurícula esquerda, que dilata, e no contorno do fluxo transmitral: nas fases iniciais o padrão é de relaxamento lento com onda A predominante (A > E), podendo evoluir para pseudonormalização e, depois, para padrão restritivo em doença mais avançada. Exames adicionais como Doppler tecidual (e'), relação E/e' e avaliação das pressões pulmonares ajudam a confirmar a disfunção diastólica. Ou seja: o pulo do gato é bater o olho e saber que VE dilatado é mais a cara da disfunção sistólica do que da diastólica.

Alternativa A: CORRETA. Dilatação ventricular esquerda NÃO é típica de insuficiência cardíaca por disfunção diastólica isolada. Na diástole pura o VE costuma manter dimensões normais ou reduzir levemente com hipertrofia concêntrica; a dilatação do VE é característica de disfunção sistólica (HFrEF) ou de cardiomiopatias dilatadas. Portanto, essa alternativa é a exceção pedida.

Alternativa B: INCORRETA. Hipertrofia ventricular esquerda é achado frequente na disfunção diastólica, especialmente em pacientes com hipertensão crônica ou doença isquêmica crônica. A parede mais espessa e o aumento da rigidez ventricular são justamente o substrato para o enchimento prejudicado e elevação das pressões de enchimento.

Alternativa C: INCORRETA. Padrão de fluxo mitral com predomínio da onda A (A > E) traduz relaxamento ventricular reduzido e é considerado sinal de disfunção diastólica em estágios iniciais. É um dos sinais ecocardiográficos clássicos que o ventrículo preenche mais na sístole atrial do que no enchimento passivo inicial.

Alternativa D: INCORRETA. Dilatação atrial esquerda é compensatória às pressões diastólicas elevadas e aparece com frequência na disfunção diastólica crônica. A medida do volume atrial esquerdo é um dos marcadores mais úteis da sobrecarga de pressão crônica e da gravidade da disfunção diastólica.

Alternativa E: INCORRETA. Fração de ejeção do VE preservada é justamente a definição de insuficiência cardíaca por disfunção diastólica (HFpEF). O coração pode apresentar sintomas de insuficiência mesmo com FE preservada porque o problema é o enchimento, não a capacidade de ejeção percentual. Importante: na evolução pode haver sobreposição com componente sistólico, mas, no cenário clássico da disfunção diastólica, a FE está preservada.

Resposta: Alternativa A