Dica do autor: Quando um paciente idoso, tabagista de longa data, apresenta um nódulo pulmonar único, irregular e de bordas não definidas no lobo superior, o pulo do gato é pensar primeiro em neoplasia maligna. As lesões pulmonares sólidas com mais de 2 cm, especialmente em fumantes, têm alta probabilidade de serem câncer de pulmão — o risco aumenta com idade, carga tabágica e imagem radiológica irregular. A abordagem diagnóstica exige confirmação histológica: broncoscopia com biópsia e exames citológicos (lavado, escovado) são indicados quando a lesão é central ou acessível por via brônquica; para lesões periféricas, a maior sensibilidade pode vir da biópsia percutânea guiada por TC. Além do material para anatomopatologia, é importante estadiar a doença (TC de tórax e abdome, PET-CT quando disponível, avaliação cardiopulmonar para cirurgia). Em pacientes candidatos à ressecção curativa (estadiamento que confirme doença localizada), a lobectomia anatômica com linfadenectomia mediastinal é o padrão-ouro para tumores do lobo superior. Em resumo: suspeita firme, confirmação histopatológica e, se estiver localizada e o paciente for operável, lobectomia com intenção curativa.

Alternativa A: INCORRETA. Tuberculose pulmonar sempre entra na lista de diferenciais, mas o quadro clássico tem outros sinais que faltam aqui: febre, sudorese noturna, perda ponderal progressiva, broncorragia ou múltiplas lesões cavitárias/reticulonodulares em topografia apical. Além disso, uma imagem única, bem delimitada, de 3 cm e com contornos irregulares em fumante idoso eleva mais a probabilidade de neoplasia. A investigação inicial de tuberculose inclui baciloscopia/BAAR e cultura do escarro e PPD; contudo, nesses casos seria imprudente limitar-se a isso sem obter tecido para excluir câncer, especialmente antes de iniciar esquema específico para TB.

Alternativa B: CORRETA. Esta é a opção que traduz melhor a linha de raciocínio: neoplasia maligna do pulmão é a hipótese mais provável diante de um nódulo de 3 cm em fumante de longa data. Broncoscopia com biópsia, lavado e escovado é uma conduta adequada para buscar diagnóstico histológico/citológico, especialmente quando a lesão está no lobo superior e acessível endobrônquicamente; se broncoscopia for não diagnóstica, pode-se complementar com biópsia percutânea guiada. A confirmação histopatológica seguida de estadiamento define a conduta definitiva; para tumor localizado no lobo superior direito e paciente operável, a lobectomia superior direita com linfadenectomia é a cirurgia indicada, visando tratamento curativo.

Alternativa C: INCORRETA. Abscesso pulmonar costuma acompanhar quadro infeccioso agudo ou subagudo: febre alta, tosse produtiva com esputo fétido, leucocitose e imagem com nível hidroaéreo ou cavitação central. A conduta citada (TC, broncoscopia com drenagem e antibiótico dirigido) pode ser adequada em abscessos complicados, mas a apresentação clínica da paciente não sugere inflamação ativa nem secreção purulenta; além disso, a imagem descrita não menciona nível hidroaéreo ou sinais típicos de abscesso. Portanto, abscesso é diagnóstico menos provável e não a melhor primeira hipótese nem a primeira conduta.

Alternativa D: INCORRETA. Sequestro pulmonar é malformação congênita com massa que recebe vascularização arterial sistêmica (geralmente da aorta) e costuma se manifestar por infecções recorrentes desde a infância ou adolescência. É incomum diagnosticar sequestro pela primeira vez em uma paciente de 67 anos sem história prévia de infecções pulmonares repetidas. A investigação apropriada seria por TC com contraste ou angiografia para identificar artéria anômala; a ressecção cirúrgica é a terapia definitiva — a embolização pode ser usada em situações específicas, mas não é a abordagem rotineira inicial nesse contexto. Assim, não é a hipótese mais compatível com este caso.

Alternativa E: INCORRETA. Neoplasia benigna é uma possibilidade remota diante do perfil de risco (idade, tabagismo intenso) e do aspecto radiológico irregular; adenomas ou hamartomas costumam ter características radiológicas mais típicas (ex.: calcificação em alvo, gordura intralesional) e, muitas vezes, são menores. Além disso, a alternativa erra a lateralidade do tratamento ao citar lobectomia superior esquerda quando a lesão está no segmento três do pulmão direito — isso tornaria a conduta tecnicamente inadequada. Portanto, essa opção está incorreta em conteúdo e em lógica terapêutica.

Resposta: Alternativa B