Dica do autor: O pulo do gato aqui é entender a anatomia e o que o raio X ortostático nos mostra: líquidos e gases migram para os locais dependentes. O recesso hepatorrenal — conhecido como espaço de Morrison — é o ponto mais baixo do trato subhepático quando o paciente está em pé ou sentado; é o lugar onde coleções líquidas (líquido livre, sangue, pus) tendem a acumular entre o fígado e o rim direito. Na radiografia simples em ortostase, coleções com componente gasoso formam nível hidroaéreo que costuma projetar-se na altura do polo superior do rim direito, aproximadamente em relação à 11ª costela. Saber distinguir essa projeção de sinais mais altos (sob o diafragma) ou intrarrenais facilita bater o olho e saber do que se trata.

Alternativa A: INCORRETA. Colecistite aguda alitiásica costuma causar espessamento da parede da vesícula, líquido pericolecístico ou ar na vesícula em casos raros de colecistite enfisematosa. Esses achados não se projetam tipicamente sobre o polo superior do rim direito na radiografia ortostática. Além disso, a colecistite causa dor em hipocôndrio direito e sinais locais, mas a radiografia simples raramente mostra nível hidroaéreo na posição descrita.

Alternativa B: INCORRETA. A pielonefrite xantogranulomatosa é uma doença crônica renal destrutiva associada a cálculo coraliforme e rim aumentado com áreas cavitárias; pode causar massa renal, rim não funcional e alterações calcáreas, mas não é característica a presença de um nível hidroaéreo projetado sobre o polo superior renal na posição ortostática. Se houver gás por infecção por germes produtores de gás, o padrão é mais intrarrenal e num contexto bem diferente.

Alternativa C: CORRETA. O abscesso do espaço de Morrison (hepatorrenal) é justamente a coleção subhepática/posterior que se localiza acima do polo superior do rim direito. Quando contem gás ou comunicação com trato intestinal/infecção gasosa, aparece como nível hidroaéreo na radiografia em pé, projetando-se na altura da 11ª costela sobre o polo renal. Clinicoradiologicamente, paciente pode ter febre, dor em hipocôndrio direito e sinais de sepse — o padrão anatomorradiológico casa com o enunciado.

Alternativa D: INCORRETA. A perfuração de úlcera péptica pré-pilórica leva a pneumoperitôneo livre, visualizado como ar subdiafragmático em radiografia em ortostase ou em decúbito lateral esquerdo — tipicamente abaixo das cúpulas diafragmáticas, difuso e mais cranial que o nível descrito. Não se espera um nível hidroaéreo localizado na altura do polo superior do rim direito como sinal principal.

Alternativa E: INCORRETA. O abscesso subfrênico direito pode sim produzir nível hidroaéreo, porém sua projeção radiográfica costuma ficar imediatamente abaixo do diafragma e mais cranial/lateral do que uma coleção no recesso hepatorrenal. A descrição pontual do nível hidroaéreo relacionado ao polo superior do rim direito é mais típica do espaço de Morrison do que de um subfrênico clássico.

Resposta: Alternativa C