Dica do autor: O pulo do gato aqui é entender a dinâmica hormonal do período reprodutivo tardio e como a ovulação intermitente ou ausente altera o padrão menstrual. Na anovulação há produção estocástica de estrogênio sem a sequência habitual de pico de LH e formação de corpo lúteo; assim, a progesterona não é produzida em suficiência. O efeito final é um endométrio exposto por longo período ao estrogênio (às vezes com sangramentos irregulares por descamação inadequada) e episódios de amenorreia quando não há estímulo suficiente para a menstruação. Na transição menopausal a oscilação nos níveis de folículo-estimulante e do estradiol provoca variações no comprimento dos ciclos (às vezes encurtamento, às vezes alongamento) e episódios de sangramento irregular até a chegada da amenorreia definitiva. Fique ligado: fatores como tabagismo podem antecipar essa transição. Para a investigação prática, sempre confirmar gravidez, avaliar TSH e prolactina se houver suspeita de causas endocrinológicas, e, em mulheres próximas da menopausa, dosar FSH pode ajudar a confirmar a transição ovariana, além da ultrassonografia para avaliar endométrio quando houver sangramento anormal.

Alternativa A: INCORRETA. Miomatose uterina costuma provocar queixa de sangramento uterino anormal do tipo menorragia (fluxo aumentado), disfagia perimenstrual, dor ou massa pélvica se os miomas forem grandes. O exame físico muitas vezes revela aumento ou irregularidade uterina; a ultrassonografia geralmente demonstra os nódulos. Miomas não explicam bem o quadro de ciclos inicialmente mais curtos seguidos por amenorreia sem sinal de massa ou sangramento volumoso. Portanto, para este caso específico, miomatose é pouco provável.

Alternativa B: INCORRETA. Endometriose tipicamente cursa com dor pélvica crônica, dismenorreia progressiva e muitas vezes dor à atividade sexual ou sinais de massa anexial (endometrioma). Embora possa alterar o padrão menstrual, não é a causa clássica de amenorreia progressiva; além disso, o exame ginecológico costuma evidenciar sensibilidade pélvica, nódulos de fundo de saco ou alterações anexiais. Sem dor característica ou achados ao exame, endometriose não é a hipótese mais compatível.

Alternativa C: INCORRETA. Adenomiose provoca útero aumentado, doloroso e menstruação abundante e dolorosa, geralmente em mulheres multíparas de meia-idade. O quadro clássico é de menorragia e dismenorreia progressiva, com útero “embarroidado” ao toque. Não é a causa típica de ciclos que encurtam e posterior amenorreia sem aumento uterino ao exame. Logo, adenomiose não se encaixa no padrão descrito.

Alternativa D: CORRETA. Anovulação é a explicação que casa com o quadro mostrado: na transição para a menopausa ou em situações de disfunção ovulatória, os ciclos tornam-se irregulares — podem inicialmente encurtar ou apresentar sangramentos intermitentes por endométrio instável — e evoluir para intervalos amenorreicos. A ausência de alterações ao exame ginecológico também é compatível, pois a disfunção ovulatória é uma alteração hormonal e não necessariamente gera alterações palpáveis. Além disso, o tabagismo pode antecipar a falência ovariana, reforçando a probabilidade. Na prática, confirma-se com teste de gravidez (sempre), dosagens hormonais (FSH em mulher >45 com ciclos irregulares tende a estar elevando) e imagem/endometrial se houver sangramento persistente ou sinais de hiperplasia.

Alternativa E: INCORRETA. Sinequias uterinas (Asherman) levam a oligomenorreia ou amenorreia por obliteração da cavidade uterina, mas o histórico padrão é quase sempre antecedido por procedimento intrauterino (curetagem pós-parto, abortamento, histeroscopia prévia). Além disso, a queixa clássica não costuma começar por ciclos mais curtos seguidos de amenorreia isoladamente; costuma haver relato de procedimento prévio e sangramento reduzido progressivo. Na ausência dessa história, sinequias são menos prováveis.

Resposta: Alternativa D