Dica do autor: O pulo do gato no manejo da amenorreia secundária é seguir uma sequência lógica: primeiro excluir gravidez e condições endócrinas reversíveis antes de partir para procedimentos invasivos. As causas mais comuns em mulher em idade reprodutiva são: anovulação por distúrbios hipotálamo-hipofisários (hiperprolactinemia, disfunção tiroideana), falência ovariana prematura e alterações anatômicas do canal endometrial (sinéquias). Dosar FSH e LH ajuda a avaliar a reserva ovariana e diferenciar falência ovariana (FSH elevado) de causas centrais; a prolactina detecta hiperprolactinemia, causa clássica de amenorreia com galactorreia ou sem ela; TSH também deve ser avaliado como triagem. Exames de imagem (ultrassonografia transvaginal, histerossonografia ou histerossalpingografia) e a histeroscopia vêm depois, quando há suspeita anatômica ou quando a investigação hormonal não explica o quadro. Testes de provocação (ex.: teste de privação com progesterona) têm sensibilidade limitada hoje em dia e não substituem os exames laboratoriais iniciais. Evite procedimentos terapêuticos cegos (curetagem) sem confirmação diagnóstica por imagem/histeroscopia, porque podem piorar sinéquias. Ou seja: bater o olho e saber que o caminho seguro é excluir causas endócrinas e gravidez antes de pensar em operar.

Alternativa A: INCORRETA. A dosagem de estradiol e progesterona isoladamente não é a melhor estratégia inicial para "descartar menopausa precoce". Para avaliar insuficiência ovariana prematura o exame útil é o FSH (e estradiol pode auxiliar), mas a progesterona no sangue não serve para confirmar menopausa. Além disso, a investigação inicial da amenorreia deve priorizar FSH/LH e prolactina (e hCG e TSH) antes de depender apenas de E2/progesterona.

Alternativa B: INCORRETA. A histeroscopia é o padrão-ouro para diagnóstico e tratamento de sinéquias uterinas, mas não deve ser a conduta inicial rotineira sem antes excluir causas endócrinas e gravidez. É um procedimento invasivo, indicado quando há forte suspeita anatômica (ex.: menstruação muito reduzida após trauma uterino, imagem sugestiva) ou quando a investigação hormonal foi inconclusiva. Começar direto por histeroscopia não é o passo imediato recomendável.

Alternativa C: INCORRETA. O teste de privação hormonal (teste de progesterona/retirada) tem utilidade limitada atualmente: pode indicar se existe estrogenização endometrial suficiente e sugere presença/ausência de obstrução do canal, porém não afasta nem confirma sinéquias com segurança. Tem sensibilidade e especificidade baixas comparadas a exames laboratoriais e de imagem, por isso não é a melhor primeira conduta isolada.

Alternativa D: INCORRETA. Assumir sinéquias e encaminhar diretamente para curetagem cega e colocação de DIU é equivocado e potencialmente prejudicial. Curetagem pode agravar aderências; o tratamento de sinéquias (quando presente) é via histeroscopia com adesiólise, e o uso de DIU como espaçador só vem após diagnóstico e tratamento adequados. Nunca operar ‘‘no escuro’’ sem confirmar a lesão.

Alternativa E: CORRETA. A melhor conduta inicial, quando exame físico e ginecológico não apontam causa obvia, é investigar distúrbios endócrinos com dosagens de FSH, LH e prolactina (além de hCG e TSH na prática clínica). Isso permite identificar as causas mais tratáveis e prevalentes da amenorreia secundária em idade reprodutiva antes de partir para imagens/invasões. Em resumo: comece pelo laboratório, depois vá para imagem/histeroscopia se necessário.

Resposta: Alternativa E