Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer um quadro clássico de acidente vascular cerebral isquêmico agudo de provável origem cardioembólica. Paciente idosa, início súbito após queda, déficit neurológico focal (hemiplegia à esquerda) e pulso irregular levantam a hipótese de fibrilação atrial como fonte embolígena. A tomografia computadorizada sem contraste é o exame inicial de escolha para diferenciar isquemia de hemorragia intracraniana; a presença de leve indefinição dos núcleos da base à direita sugere alteração isquêmica precoce (perda da diferenciação substância cinzenta/branca) e não contraria a indicação de trombólise, desde que a paciente esteja dentro da janela terapêutica e não apresente contraindicações. O manejo inicial é ABC (vias aéreas, ventilação e circulação), glicemia capilar imediata, avaliação neurológica objetiva (NIHSS), controle pressórico dentro dos limites para trombólise (geralmente <185/110 mmHg antes de administrar alteplase) e ativação do protocolo de AVC agudo para considerar trombólise endovenosa com alteplase se elegível; avaliação para trombectomia mecânica também deve ser feita se houver suspeita de oclusão de grande vaso. Em resumo: bata o olho — quadro compatível com AVC isquêmico cardioembólico, TC sem hemorragia e dentro da janela: pensar em trombólise.

Alternativa A: INCORRETA. A paralisia de Todd é paralisia pós-ictal transitória que segue uma crise focal generalizada ou focally convulsiva; costuma regredir em horas e há relato clínico de crise prévia. A TC costuma ser normal ou mostrar alterações secundárias à convulsão, mas não é típica a imagem de perda de diferenciação dos núcleos da base que sugira isquemia precoce. Além disso, o pulso irregular favorece causa cardioembólica (por fibrilação atrial) e o contexto temporal (déficit persistente 45 minutos após a queda) torna menos provável paralisia de Todd como diagnóstico principal. Indicar TC com contraste ou ressonância para descartar glioma infiltrativo e administrar fenitoína (hidantal) não é a conduta inicial adequada aqui.

Alternativa B: CORRETA. Trata-se do enunciado correto. O quadro é compatível com AVC isquêmico agudo de provável etiologia embólica (ritmo irregular sugerindo fibrilação atrial), a TC sem contraste não mostra hemorragia e há sinais de isquemia precoce. Nessas condições, e estando a paciente dentro da janela terapêutica e sem contraindicações, deve-se ativar o protocolo de trombólise intravenosa (alteplase) após checar glicemia, avaliar NIHSS, verificar pressão arterial e contraindicações. Paralelamente, avaliar possibilidade de trombectomia mecânica se houver oclusão de grande vaso. Em suma: considerar trombólise é a conduta prioridade.

Alternativa C: INCORRETA. AVC hemorrágico agudo exigiria conduta cirúrgica em alguns casos, mas a TC sem contraste costuma evidenciar coleção hiperdensa compatível com sangue agudo; aqui a TC mostrou apenas leve indefinição dos núcleos da base à direita, sem sinais de hemorragia. Portanto não é hemorrágico à primeira vista, e sugerir drenagem cirúrgica não é apropriado como conduta inicial.

Alternativa D: INCORRETA. Embora a paciente tenha AVC isquêmico agudo, a recomendação de iniciar AAS ou clopidogrel como primeira conduta não é a mais adequada no contexto agudo se a trombólise for possível: antiagregantes orais são contraindicados no período imediato quando se pretende trombólise; caso a trombólise não seja indicada (fora da janela ou contraindicações), iniciar AAS pode ser apropriado. Ou seja, a prioridade é avaliar elegibilidade para trombólise e trombectomia antes de optar por antiplaquetários.

Resposta: Alternativa B