Dica do autor: No pós-parto a escolha do método contraceptivo precisa casar três coisas: segurança materna (incluindo fatores de risco como idade e tabagismo), compatibilidade com a amamentação e a praticidade para o estilo de vida da paciente. A amamentação exclusiva e em livre demanda tem efeito contraceptivo (LAM), mas só enquanto estiverem cumpridos três critérios: amamentação exclusiva ou quase exclusiva, menos de 6 meses de pós-parto e amenorreia. Uma vez que a menstruação retorna, a proteção desaparece. Métodos hormonais só com progestágeno (injeção trimestral, minipílula, implante) são preferíveis na lactação porque não reduzem a produção de leite. Os anticoncepcionais combinados (estrogênio + progestágeno) são evitados nas primeiras semanas/meses em lactantes e são formalmente contraindicados em mulheres com idade ≥35 anos que fumam, por aumento do risco trombótico. Para pacientes com esquecimento, métodos independentes do uso diário (injeções trimestrais, DIU, implante) têm vantagem de eficácia real. A injeção de medroxiprogesterona (DMPA) reúne praticidade e compatibilidade com aleitamento, mas precisa ser discutida: pode atrasar o retorno da fertilidade por alguns meses e, em uso prolongado, associar-se a perda de massa óssea reversível; portanto, em quem pretende engravidar em horizonte de 2 anos é uma opção aceitável, desde que haja seguimento e plano de descontinuação quando próximo do desejo reprodutivo.

Alternativa A: INCORRETA. A amamentação em livre demanda só é método contraceptivo confiável enquanto persistirem os três critérios do LAM (amamentação exclusiva, menos de 6 meses e amenorreia). Nesta paciente já houve retorno menstrual, portanto a LAM deixou de ser eficaz. No fim das contas, confiar apenas na amamentação após o retorno da menstruação é arriscado e não é indicado como única medida.

Alternativa B: INCORRETA. Anticoncepcionais combinados (com estrogênio) são desaconselhados em lactantes nas primeiras semanas por potencial redução da lactação e pelo risco trombótico adicional. Além disso, esta paciente tem 37 anos e é tabagista — a combinação idade ≥35 com tabagismo é contraindicação para contraceptivos combinados devido ao aumento do risco cardiovascular. Então essa opção não é segura para ela.

Alternativa C: CORRETA. A medroxiprogesterona injetável (DMPA) é compatível com a amamentação, não interfere na produção de leite e é ótima para quem tem esquecimento, pois é aplicada a cada 12 semanas. É altamente eficaz e adequada para espaçar a gestação. Atenção: pode atrasar o retorno da fertilidade por alguns meses após a última dose e o uso prolongado tem associação com redução da densidade mineral óssea — por isso, para alguém que pretende engravidar em cerca de 2 anos, é uma escolha razoável, desde que haja plano de retirada e acompanhamento.

Alternativa D: INCORRETA. A minipílula (pílula só de progestágeno) é compatível com amamentação e segura em tabagistas, mas exige tomada diária muito rigorosa no mesmo horário — não é uma boa escolha para quem se declara muito esquecida. Sua eficácia cai muito com atrasos, então na prática pode não ser a melhor opção para esta mulher.

Resposta: Alternativa C