Dica do autor: O quadro descrito é clássico pela tríade de marcha atáxica (geralmente o primeiro e mais proeminente sintoma), declínio cognitivo e incontinência urinária, sugerindo hidrocefalia de pressão normal (HPN). A HPN ocorre em idosos e se caracteriza por ventriculomegalia desproporcional ao grau de atrofia cortical. O pulo do gato no diagnóstico é reconhecer que, apesar do nome, a pressão de líquor costuma estar dentro dos limites normais quando medida, e o comprometimento da marcha costuma responder mais prontamente ao tratamento cirúrgico (derivação ventrículo-peritoneal) do que a demência. Na imagem por TC ou RNM espera-se dilatação ventricular (índice de Evans > 0,3, redução do ângulo do corpo caloso em exames estruturais e sinais de fluxo transependimário), e testes como o tap-test (punção lombar de alta retirada) têm valor prognóstico: melhora clínica após retirada de volume prediz resposta à shunt. Fique ligado: muitos idosos têm alterações vasculares e atrofia que confundem o cenário, por isso a correlação clínica + imagem + resposta ao teste terapêutico é o que manda.

Alternativa A: INCORRETA. A HPN não costuma ter uma evolução tão lenta e insidiosa ao longo de uma década. O início é tipicamente subagudo a crônico, mas na prática ocorre ao longo de meses a poucos anos. Uma evolução de 10 anos faria pensar mais em atrofia cortical progressiva (doenças neurodegenerativas) ou causas crônicas de declínio cognitivo — não no padrão clássico da HPN.

Alternativa B: CORRETA. Exatamente: a imageria mostra ventriculomegalia desproporcional ao grau de atrofia, que é o achado esperado. Na TC/RNM observam‑se ventrículos laterais e terceiro ventrículo dilatados, frequentemente com sinais associados (hiperintensidade periventricular, ângulo do corpo caloso reduzido, índice de Evans aumentado). Esse achado, junto à tríade clínica e à resposta ao teste terapêutico, confirma o diagnóstico.

Alternativa C: INCORRETA. Níveis baixos de vitamina B12 podem causar sintomas neurológicos variados — incluindo alteração cognitiva e marcha sensório‑ataxica —, mas não explicam a tríade típica com ventriculomegalia. Além disso, a deficiência de B12 não provoca a dilatação ventricular característica da HPN; portanto, não é a hipótese mais compatível com o quadro descrito.

Alternativa D: INCORRETA. Apesar do nome, a pressão do líquor na HPN costuma estar normal ou só discretamente aumentada nas medidas de abertura — por isso o termo “pressão normal”. A hipótese de pressão claramente aumentada não condiz com o padrão da HPN e sugeriria outras causas de hidrocefalia (por exemplo obstrutiva aguda) ou hipertensão intracraniana.

Resposta: Alternativa B