Dica do autor: A fissura anal primária é uma solução de continuidade da pele do canal anal, tipicamente localizada na linha média posterior, associada à dor intensa durante e após a evacuação e a presença de sangue vermelho vivo no papel higiênico ou nas fezes (hematoquezia). O pulo do gato é reconhecer o quadro clínico clássico: dor excruciante ao defecar em paciente com constipação crônica, com episódio subagudo/recorrente, sem sinais sistêmicos (febre, perda de peso) — isso bate com fissura primária. Fissuras secundárias aparecem fora da linha média (lateral), são mais frequentes em condições inflamatórias (doença de Crohn), infecções, neoplasias ou em pacientes imunocomprometidos, e aí sim exigem investigação complementar e biópsia. A manometria anorretal não é rotina para o diagnóstico; sua indicação é restrita para avaliação funcional em fissuras crônicas antes de cirurgias que mexem no esfíncter (ex.: esfinterotomia) ou em casos de dor anal sem diagnóstico claro. Biópsia não é necessária rotineiramente em fissura típica, mas é mandatória quando a lesão é atípica (localização lateral, úlcera profunda, bordas endurecidas, sangramento profuso sem explicação, evolução prolongada sem cicatrização ou suspeita de tumor) — nesses casos a biópsia afasta neoplasia ou doença inflamatória crônica. Quanto ao câncer, adenocarcinoma retal requer ressonância pélvica para estadiamento loco-regional; carcinoma espinocelular anal tem manejo diferente (tratamento multimodal com quimiorradioterapia é a base, não apenas ostomia). Em resumo: nesse caso clínico, o histórico e a clínica favorecem fissura anal primária, e a biópsia não é rotina.

Alternativa A: CORRETA. A descrição clínica — mulher de meia‑idade com constipação crônica, dor anal intensa nas evacuações e hematoquezia recente, sem sinais sistêmicos — é típica de fissura anal primária. A localização usual (linha média posterior) e o quadro agudo/subagudo orientam para conduta conservadora inicial (hidratação das fezes, dieta rica em fibras, laxantes suaves, banhos de assento, anestésicos tópicos, nifedipina ou diltiazem tópico se necessário). A biópsia não é realizada rotineiramente em fissura típica; só deve ser feita quando há sinais de atipicidade ou suspeita de neoplasia ou doença inflamatória.

Alternativa B: INCORRETA. Fissura anal secundária refere-se a lesões secundárias a outras condições (Crohn, sífilis, tuberculose, HIV, neoplasia). Essas fissuras costumam ter localização lateral ou características atípicas. A manometria anorretal não é obrigatória no diagnóstico de fissura secundária — ela pode ser útil em avaliação funcional quando se planeja tratamento cirúrgico ou há dor persistente sem diagnóstico, mas não é exame mandatário para todas as fissuras secundárias. Além disso, a distinção secundária/primária é clínica e histológica/imunológica quando necessário, não depende de manometria.

Alternativa C: INCORRETA. Carcinoma espinocelular do ânus (geralmente do canal anal, associado ao HPV) não é o diagnóstico mais provável aqui: sua apresentação costuma incluir massa palpável, sangramento, dor e às vezes secreção, e o manejo curativo clássico é quimiorradioterapia (protocolo multimodal), não apenas confinar-se à ostomia de proteção. Ostomia pode ser necessária em complicações, mas não é o tratamento padrão isolado. Além disso, o histórico clássico de dor intensa apenas na evacuação e a associação com constipação apontam mais para fissura anal.

Alternativa D: INCORRETA. Adenocarcinoma de reto exige investigação quando há perda de peso, alteração do ritmo intestinal progressiva, massa palpável, ou sangue oculto/hematêmese em contexto suspeito; o estadiamento loco‑regional realmente usa ressonância magnética pélvica. No entanto, no caso apresentado a dor intensa durante evacuação e a constipação crônica com hematoquezia recente são muito mais compatíveis com fissura anal primária do que com adenocarcinoma retal, e a ressonância não é “obrigatória” como primeiro exame diagnóstico em todo paciente com dor anal típica — antes vem o exame clínico e anuscopia/exame proctológico; a RM é reservada quando há suspeita de tumor ou para estadiamento confirmado.

Alternativa E: INCORRETA. Repetição da opção sobre carcinoma espinocelular também está incorreta pelos mesmos motivos já expostos: o tratamento curativo do carcinoma espinocelular anal é quimiorradioterapia, e a simples realização de ostomia de proteção não constitui tratamento definitivo. Além disso, a apresentação clínica favorece fissura primária.

Resposta: Alternativa A