Dica do autor: Nos distúrbios da tireoide, especialmente no hipotireoidismo, há impacto direto sobre o eixo reprodutivo: há diminuição da liberação de GnRH, alterações na pulsatilidade, elevação de TRH que pode aumentar prolactina e levar a anovulação. Clinicamente isso se traduz em alterações do ciclo (desde menorragia por anovulação periférica até oligomenorreia/amenorreia), além dos sinais sistêmicos clássicos — fadiga, sonolência, ganho de peso, depressão e diminuição do libido. O pulo do gato é juntar sintomas gerais sistêmicos com alterações menstruais e lembrar que achados de imagem pélvica (como um nódulo intramural de 3 cm) nem sempre são a causa única dos sintomas: miomas pequenos podem ser achados incidentais. Quando a suspeita é endocrinológica, o ponto de partida é solicitar TSH e T4 livre; se alterados, tratar o hipotireoidismo e reavaliar o padrão menstrual, antes de atribuir o quadro a causas ginecológicas primárias. Em resumo: bater o olho nos sintomas sistêmicos associados ao sangramento menstrual ajuda a direcionar o diagnóstico para uma causa geral/endócrina e não só para uma lesão uterina.

Alternativa A: INCORRETA. A perimenopausa causa irregularidade menstrual e pode cursar com intervalos amenorreicos e sangramentos irregulares, mas costuma se acompanhar de sintomas vasomotores (fogachos), sudorese noturna e alterações do ciclo com elevação progressiva do FSH. Além disso, os sinais constitucionais do caso — fadiga extrema, ganho de peso, sonolência, depressão e queda do desejo sexual — são mais típicos de hipotireoidismo do que de perimenopausa. A idade (46 anos) não afasta totalmente perimenopausa, mas não é o quadro mais coerente quando há sinais sistêmicos de hipotireoidismo.

Alternativa B: INCORRETA. Mioma uterino (leiomioma) pode, sim, provocar hipermenorragia, especialmente quando submucosos ou múltiplos; um mioma intramural de 3,0 cm pode ser achado e às vezes contribui para sangramento, mas dificilmente explica a combinação inteira de sinais: amenorreia de até três meses, fadiga importante, sonolência, ganho ponderal, depressão e queda do desejo sexual. Esses sintomas apontam para uma disfunção endócrina sistêmica — mais compatível com hipotireoidismo — e não para um mioma como causa única. Ademais, mioma intramural pequeno pode ser um achado incidental.

Alternativa C: INCORRETA. Sangramento uterino disfuncional (SUD) é um termo que descreve sangramentos anormais por disfunção ovariana/anovulação e é um diagnóstico funcional e de exclusão. Embora o quadro apresente irregularidade menstrual e hipermenorragia intercalada com amenorreia, o SUD é uma categoria ampla: é importante procurar causas endócrinas tratáveis (hipotireoidismo, hiperprolactinemia, anovulação por síndrome dos ovários policísticos etc.). No caso em questão, a presença de sintomas sistêmicos típicos de hipotireoidismo faz com que o diagnóstico mais provável não seja apenas “SUD” como rótulo, mas sim hipotireoidismo como causa subjacente do SUD.

Alternativa D: CORRETA. Hipotireoidismo é a hipótese que concilia melhor o conjunto: alterações do ciclo menstrual (hipermenorragia, irregularidade, períodos de amenorreia), fadiga, sonolência, ganho de peso, depressão e diminuição do desejo sexual. Mecanismos incluem alteração da pulsatilidade do GnRH, aumento da prolactina por elevação de TRH e anovulação. O nódulo uterino de 3 cm pode ser achado fortuitamente e não precisa ser a causa principal dos sintomas. O caminho diagnóstico é checar TSH e T4 livre; se confirmado, tratar o hipotireoidismo e reavaliar o padrão menstrual.

Resposta: Alternativa D