Dica do autor: Na emergência, o que separa uma embolia pulmonar grave da moderada é sobretudo o impacto hemodinâmico e a disfunção do ventrículo direito. Choque e hipotensão refletem falência aguda do débito cardíaco e estão associados à mortalidade imediata — aí é que a terapêutica de reperfusão (trombolíticos, em casos selecionados) faz a diferença. A disfunção do VD pode ser avaliada por ecocardiograma ou por TC, e os biomarcadores cardíacos (troponina, BNP) sinalizam lesão miocárdica secundária à sobrecarga do VD. Do ponto de vista gasométrico, a EP causa grande desajuste ventilação/perfusão, elevando o gradiente alvéolo-arterial de O2 e piorando a oxigenação — quanto maior o comprometimento, pior o prognóstico. Tromboses intracamaria direitas, especialmente trombos móveis “in transit”, indicam carga embólica massiva e risco aumentado de morte súbita. Já o papel do forame oval patente é sutil: quando há aumento da pressão atrial direita, pode ocorrer shunt direito‑para‑esquerdo com risco de embolia paradoxal e implicações clínicas; contudo, um shunt no sentido esquerdo→direito por FOP não é o fenômeno observado nem um marcador prognóstico em EP aguda. Ou seja: direção do shunt importa — e a alternativa que cita shunt esquerdo‑direito está equivocada.

Alternativa A: CORRETA. Choque e hipotensão arterial (pressão sistólica <90 mmHg ou queda ≳40 mmHg em relação ao basal com sinais de hipoperfusão) definem a EP de alto risco. São os principais marcadores prognósticos imediatos, ligados a maior mortalidade e indicação de reperfusão rápida. Bater o olho e saber que paciente em choque por EP tem prognóstico ruim é essencial na conduta.

Alternativa B: CORRETA. O gradiente alvéolo‑arterial de oxigênio (A‑a O2) aumenta na EP por descompasso V/Q e shunt relativo; um A‑a elevado traduz pior troca gasosa e costuma acompanhar formas mais graves. Não é, isoladamente, determinante de terapêutica, mas é um marcador prognóstico útil para avaliar gravidade respiratória.

Alternativa C: INCORRETA. A alternativa fala em "shunt esquerdo→direito por forame oval patente" — esse enunciado está errado no contexto da EP. O que nos preocupa na embolia é a inversão para shunt direito→esquerdo quando a pressão atrial direita sobe, permitindo embolia paradoxal e sinalizando gravidade. Um shunt esquerdo→direito via FOP não é o fenômeno típico nem um marcador prognóstico da EP aguda; por isso essa alternativa é a que não se inclui entre os marcadores.

Alternativa D: CORRETA. A presença de trombos no coração direito, especialmente trombo móvel no átrio ou ventrículo direito ("thrombus in transit"), associa‑se a pior prognose e alta mortalidade. Identificar trombos intracardíacos muda a conduta — muitas vezes indica tratamento mais agressivo — e é, portanto, um marcador prognóstico relevante.

Resposta: Alternativa C