Dica do autor: Endometrioma ovariano associado a dor pélvica e infertilidade é uma manifestação típica da endometriose ovariana. O endometrioma corresponde a um cisto preenchido por conteúdo hemático antigo, muitas vezes descrito como “cisto de chocolate”, formado pela presença de tecido endometrial ectópico no ovário. Em mulheres em idade reprodutiva, ele pode estar associado a dismenorreia, dor pélvica crônica, dispareunia, alterações intestinais ou urinárias cíclicas e infertilidade.

A endometriose pode comprometer a fertilidade por diferentes mecanismos, incluindo inflamação pélvica crônica, distorção anatômica, aderências, alteração da função tubária, piora da qualidade oocitária e redução da reserva ovariana. Quando há endometrioma, a decisão terapêutica deve levar em conta idade, sintomas, tamanho do cisto, suspeita de malignidade, reserva ovariana, desejo reprodutivo e tratamentos prévios.

Os pontos que favorecem tratamento cirúrgico neste caso são:

• Dor pélvica, indicando doença sintomática;
• Infertilidade, com possível benefício de restauração anatômica em casos selecionados;
• Presença de endometrioma ao ultrassom;
• Necessidade de tratamento conservador, preservando o máximo possível de tecido ovariano;
• Possibilidade de abordagem minimamente invasiva por videolaparoscopia.

A cirurgia conservadora por videolaparoscopia, geralmente com cistectomia do endometrioma e tratamento de implantes/aderências, é uma opção adequada quando há sintomas importantes e desejo de preservar fertilidade. O objetivo é aliviar dor, remover a lesão, melhorar anatomia pélvica e permitir confirmação diagnóstica quando necessário. Ainda assim, é fundamental ter cuidado técnico para preservar reserva ovariana, pois a cirurgia sobre o ovário pode reduzir folículos remanescentes, especialmente em endometriomas bilaterais ou recorrentes.

Tratamentos hormonais, como anticoncepcionais combinados, progestagênios ou análogos de GnRH, podem ser úteis para controle de dor em pacientes sem desejo gestacional imediato, mas não são a melhor escolha quando a queixa central inclui infertilidade, pois suprimem a ovulação e não favorecem concepção durante o uso. Portanto, em mulher com dor pélvica, infertilidade e endometrioma ovariano, o tratamento mais adequado entre as alternativas é cirurgia conservadora por videolaparoscopia.

Alternativa A: INCORRETA. Antibiótico de amplo espectro não trata endometrioma. Antibióticos são indicados em infecções pélvicas, abscessos ou doença inflamatória pélvica, geralmente com febre, dor à mobilização do colo e sinais infecciosos. O quadro descrito é compatível com endometriose ovariana, uma doença inflamatória crônica dependente de estrogênio, não uma infecção bacteriana.

Alternativa B: CORRETA. Cirurgia conservadora por videolaparoscopia é o tratamento mais adequado, pois a paciente tem endometrioma ovariano, dor pélvica e infertilidade. A abordagem conservadora permite remover o cisto e tratar focos de endometriose e aderências, buscando aliviar sintomas e preservar a fertilidade.

Alternativa C: INCORRETA. Reposição hormonal combinada não é tratamento de endometrioma em paciente com infertilidade. Hormonioterapia pode ser usada para controle de dor em endometriose quando não há desejo gestacional imediato, mas, por bloquear ou suprimir a ovulação, não ajuda a paciente a engravidar durante o tratamento. Além disso, “reposição hormonal” é termo mais associado ao climatério, não ao manejo principal desse caso.

Alternativa D: INCORRETA. Conduta expectante com controle semestral pode ser considerada em cistos pequenos, assintomáticos, com aparência benigna e sem impacto reprodutivo imediato. Porém, esta paciente apresenta dor pélvica e infertilidade, o que torna a observação isolada inadequada como melhor conduta entre as opções.

Resposta: Alternativa B