Dica do autor: Pancreatite aguda necrosante estéril é uma forma grave de pancreatite aguda em que há áreas de necrose pancreática ou peripancreática, porém sem evidência de infecção. O quadro clínico típico da pancreatite aguda envolve dor epigástrica intensa, frequentemente irradiada para o dorso, náuseas, vômitos e elevação de enzimas pancreáticas, como amilase e lipase. Quando há hipotensão e necrose extensa à tomografia, trata-se de pancreatite grave, com risco de falência orgânica.

O ponto mais importante da questão é diferenciar necrose estéril de necrose infectada. A simples presença de necrose pancreática não indica cirurgia imediata nem antibiótico profilático. Atualmente, o manejo da necrose estéril é inicialmente clínico e intensivo, com suporte hemodinâmico, respiratório, renal e nutricional conforme a gravidade.

Os pilares do tratamento inicial incluem:

• Reposição volêmica vigorosa e guiada por metas, especialmente nas primeiras horas;
• Monitorização em unidade de terapia intensiva quando há hipotensão, choque ou disfunção orgânica;
• Analgesia adequada;
• Correção de distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos;
• Suporte nutricional precoce, preferencialmente por via enteral quando possível;
• Investigação e tratamento da causa, como litíase biliar, álcool, hipertrigliceridemia ou medicamentos.

A necrose pancreática infectada deve ser suspeitada quando há piora clínica persistente, febre, sepse, bacteremia, gás na coleção à tomografia ou deterioração após uma fase inicial. Nesses casos, pode haver indicação de antibiótico com boa penetração pancreática e abordagem intervencionista, preferencialmente em estratégia escalonada, com drenagem percutânea ou endoscópica antes de necrosectomia. Porém, na ausência de infecção, antibiótico profilático não é recomendado, e intervenções invasivas precoces tendem a aumentar complicações.

Portanto, em paciente com pancreatite aguda grave, hipotensão e áreas extensas de necrose pancreática sem sinais de infecção, o manejo inicial recomendado é tratamento clínico intensivo com suporte hemodinâmico e nutricional.

Alternativa A: INCORRETA. Cirurgia imediata com necrosectomia ampla não é indicada na necrose pancreática estéril. A abordagem cirúrgica precoce aumenta morbidade e mortalidade, devendo ser reservada para casos selecionados, principalmente necrose infectada ou complicações que não respondem a medidas menos invasivas.

Alternativa B: INCORRETA. Punção de rotina para cultura bacteriana do pâncreas não é recomendada em todo paciente com necrose. A investigação invasiva pode ser considerada em situações específicas de dúvida diagnóstica, mas, na ausência de sinais de infecção, não deve ser feita rotineiramente. O manejo inicial é clínico.

Alternativa C: INCORRETA. Antibioticoterapia profilática prolongada não é indicada para necrose pancreática estéril. Antibióticos devem ser usados quando há suspeita ou confirmação de infecção, como sepse, gás em coleção pancreática ou deterioração clínica sugestiva. Usar antibiótico sem infecção não melhora desfechos e pode favorecer resistência e complicações.

Alternativa D: CORRETA. Tratamento clínico intensivo com suporte hemodinâmico e nutricional é a conduta inicial correta. A pancreatite é grave, com hipotensão e necrose extensa, mas não há sinais de infecção. Assim, a prioridade é suporte em ambiente monitorizado, reposição volêmica, analgesia, manejo de disfunções orgânicas e nutrição enteral precoce quando possível.

Resposta: Alternativa D