Dica do autor: A questão aborda um paciente com doença hepática alcoólica avançada e descompensação grave, caracterizada por icterícia intensa, ascite, coagulopatia e disfunção renal. O dado decisivo é o MELD de 32, que indica alto risco de mortalidade em curto prazo e coloca o paciente em cenário de falência hepática grave, no qual a conduta prioritária é avaliar indicação de transplante hepático.

O MELD é um escore prognóstico utilizado para estimar gravidade da doença hepática e priorizar pacientes na fila de transplante. Ele utiliza principalmente:

• Bilirrubina, refletindo a capacidade de excreção hepática;
• INR, refletindo a função sintética do fígado;
• Creatinina, refletindo função renal, um marcador muito importante de prognóstico na cirrose;
• Em versões atuais, pode incluir também sódio, no chamado MELD-Na.

Na prática, quanto maior o MELD, maior o risco de morte em curto prazo. Um MELD acima de 30 representa doença muito grave, com necessidade de avaliação urgente em centro especializado. No caso apresentado, há vários marcadores de mau prognóstico: bilirrubina total de 12 mg/dL, INR de 2,3, creatinina de 1,9 mg/dL e ascite de início súbito, todos apontando para descompensação hepática importante.

Em pacientes etilistas, é fundamental diferenciar algumas possibilidades, como hepatite alcoólica grave, cirrose descompensada e insuficiência hepática aguda sobre crônica. A hepatite alcoólica grave pode ter indicação de corticosteroide em casos selecionados, especialmente quando há escore de Maddrey elevado ou MELD alto, desde que não existam contraindicações como infecção ativa, sangramento digestivo, pancreatite ou insuficiência renal importante. Contudo, o corticoide não é uma solução definitiva e não substitui a avaliação para transplante em pacientes com prognóstico extremamente reservado.

Além disso, a presença de creatinina elevada sugere possível disfunção renal associada à doença hepática, o que piora bastante o prognóstico. A ascite também indica descompensação da cirrose e exige manejo específico, como restrição de sódio, diuréticos, paracentese se volumosa ou suspeita de peritonite bacteriana espontânea e albumina quando indicada. Ainda assim, essas medidas são suporte clínico; elas não modificam de forma definitiva a história natural de uma doença hepática terminal.

Portanto, diante de um paciente com doença hepática alcoólica grave, icterícia intensa, ascite, coagulopatia, disfunção renal e MELD de 32, a conduta prioritária é encaminhar para avaliação de transplante hepático, em paralelo ao tratamento das complicações e à abordagem da abstinência alcoólica.

Alternativa A: INCORRETA. A introdução de corticoide sistêmico pode ser considerada em casos selecionados de hepatite alcoólica grave, mas não deve ser vista como a conduta prioritária diante de um paciente com MELD de 32, ascite, coagulopatia importante e disfunção renal. Além disso, antes de usar corticoide, é necessário excluir contraindicações, como infecção ativa, sangramento digestivo e piora renal significativa. Nesse cenário de altíssima gravidade, a prioridade é avaliação para transplante.

Alternativa B: CORRETA. O transplante hepático é a conduta prioritária, pois o paciente apresenta doença hepática descompensada com MELD de 32, valor associado a elevado risco de mortalidade em curto prazo. A presença de icterícia intensa, INR elevado, creatinina aumentada e ascite reforça a gravidade do quadro e justifica encaminhamento urgente para centro transplantador, além do manejo clínico das complicações.

Alternativa C: INCORRETA. O uso exclusivo de diuréticos e paracentese seriada trata apenas uma complicação da cirrose, que é a ascite. Embora essas medidas possam ser necessárias no manejo clínico, elas não resolvem a falência hepática grave nem reduzem adequadamente o risco de morte associado a um MELD muito elevado. Portanto, não devem ser a estratégia principal isolada.

Alternativa D: INCORRETA. A abstinência alcoólica é indispensável e deve ser orientada de forma firme, com suporte multiprofissional, pois melhora prognóstico e é requisito importante na avaliação de transplante. No entanto, apenas observar clinicamente um paciente com MELD de 32, icterícia intensa, INR elevado, disfunção renal e ascite seria inadequado. O quadro exige intervenção especializada e avaliação prioritária para transplante hepático.

Resposta: Alternativa B