Dica do autor: O quadro descrito é típico de hipotireoidismo primário: fadiga, ganho de peso progressivo, constipação, pele seca, bradicardia e mialgias. O pulo do gato no raciocínio diagnóstico é entender que, na grande maioria dos casos, a alteração começa na própria glândula tireoide, levando a queda de hormônio tiroideano circulante e, em consequência, elevação do TSH por feedback hipofisário. Por isso, o exame que serve como triagem e primeiro passo para avaliar função tireoidiana é o TSH — é sensível e costuma alterar-se antes do T4 livre. O T4 livre é necessário para confirmar o grau de insuficiência (hipotireoidismo overt vs subclínico) ou quando há suspeita de doença central (hipotireoidismo secundário/terciário), situação em que o TSH pode estar normal ou baixo. Outros exames (T3, anticorpos anti-TPO, ultrassom) têm indicações específicas: T3 raramente é útil na avaliação rotineira do hipotireoidismo; anti-TPO ajuda a esclarecer etiologia autoimune e risco de progressão; imagem é para investigação anatômica quando há nódulos ou aumento volumétrico. Em resumo: bater o olho no paciente e, como primeiro passo laboratorial, pede-se o TSH. Fique ligado nas exceções (doença hipofisária, gestação, uso de certos medicamentos) em que complementos são necessários.

Alternativa A: INCORRETA. O T4 livre é importante para quantificar a deficiência hormonal e distinguir hipotireoidismo overt (TSH elevado e T4 livre baixo) de hipotireoidismo subclínico (TSH elevado e T4 livre normal). Porém, não é o exame inicial de triagem: o TSH altera-se mais precocemente e é o teste-sensível para investigação inicial. Exceto em suspeita de doença central, o T4 livre não é o primeiro passo.

Alternativa B: INCORRETA. O T3 raramente auxilia no diagnóstico de hipotireoidismo, porque os níveis de T3 costumam permanecer normais durante longos períodos e só caem em situações muito avançadas ou em alterações na conversão periférica. O T3 é mais útil na avaliação de hipertireoidismo ou em casos específicos, não como triagem inicial para suspeita de hipotireoidismo.

Alternativa C: INCORRETA. Anticorpos anti-TPO são úteis para identificar tireoidite autoimune (causa mais comum de hipotireoidismo primário) e para estratificar risco de progressão em casos subclínicos. Mas não se usam como primeiro exame para confirmar disfunção tireoidiana: primeiro vem a avaliação bioquímica (TSH ± T4 livre). Anti-TPO pode estar positivo em indivíduos eutireóideos, então não substitui a triagem inicial.

Alternativa D: INCORRETA. A ecografia de tireoide avalia morfologia: nódulos, aumento de volume, aspecto sugestivo de tiroidite. Não é exame de função e, portanto, não deve ser usado como teste inicial para suspeita de hipotireoidismo. Pede-se imagem quando há massa palpável, nódulo, assimetria ou para avaliar alterações estruturais confirmadas por exames laboratoriais.

Alternativa E: CORRETA. O TSH é o exame de triagem e o primeiro exame a ser solicitado diante da suspeita clínica de hipotireoidismo primário. Ele é sensível para detectar disfunção tireoidiana antes da queda do T4 livre; interpretações posteriores dependem do resultado: TSH elevado → pedir T4 livre para confirmar e graduar; TSH normal/baixo com forte suspeita clínica → avaliar T4 livre e investigar possível doença central. No fim das contas, para este caso clínico típico, o pulo do gato é pedir TSH primeiro.

Resposta: Alternativa E