Dica do autor: Lesão expansiva intracraniana grande, hemorrágica, com edema importante e desvio da linha média em paciente idosa aponta para processos agressivos que causam rápido efeito de massa. O pulo do gato ao olhar a imagem é distinguir entre uma neoplasia primária de alto grau (glioblastoma, que é a forma mais agressiva de astrocitoma) e uma lesão secundária (metástase), ambas comuns em idosos e capazes de produzir necrose, hemorragia e edema perilesional acentuado. Metástases frequentemente se localizam na substância branca cortical e na junção córtico-subcortical, tendem a ser bem delimitadas e, às vezes, hemorrágicas (p. ex. primários de pulmão, rim, melanoma, tireoide). Glioblastomas são infiltrativos, podem mostrar realce em anel irregular com necrose central e invadir estruturas adjacentes, podendo atravessar o corpo caloso. Na prática, imagens adicionais (ressonância com contraste) e investigação sistêmica para primário são necessárias, assim como biópsia ou ressecção para diagnóstico histológico. Em suma: bater o olho e saber que, em um idoso com massa hemorrágica grande e edema massivo, as duas primeiras hipóteses são glioblastoma e metástase.

Alternativa A: INCORRETA. "Astrocitoma e oligodendroglioma." A palavra "astrocitoma" é vaga — inclui desde tumores de baixo grau até o glioblastoma — mas, no jargão das provas, costuma-se separar glioblastoma (alto grau) das entidades de menor agressividade. O que o enunciado descreve é uma lesão de comportamento rapidamente expansivo com hemorragia e grande edema, cenário mais compatível com glioblastoma (alto grau) do que com astrocitomas de baixo/intermediário grau. O oligodendroglioma costuma ocorrer em adultos mais jovens, frequentemente causa quadro epiléptico crônico, apresenta calcificações na TC e tem crescimento mais indolente; hemorragia maciça e desvio de linha média são incomuns.

Alternativa B: CORRETA. "Glioblastoma e metástase." Essa é a combinação correta. Em idosos, as duas causas mais prováveis de uma massa supratentorial grande, com áreas de hemorragia, necrose provável, edema perilesional acentuado e efeito de massa são o glioblastoma (tumor glial primário de alto grau) e metástases cerebrais. Ambas podem se apresentar como lesões únicas ou múltiplas, podem sangrar e provocar grande edema. Clinicamente, a diferenciação inicial se faz por imagem (ressonância, características de margem, localização na junção córtico-subcortical sugere metástase) e pela investigação sistêmica; o diagnóstico definitivo exige anatomia patológica.

Alternativa C: INCORRETA. "Ganglioglioma e xantoastrocitoma." Gangliogliomas e xantoastrocitomas são, em sua grande maioria, tumores de baixo grau que acometem pessoas mais jovens e costumam provocar epilepsia de longa evolução. São geralmente bem circunscritos, muitas vezes císticos com componente sólido, e raramente causam hemorragia maciça, grande edema perilesional ou desvio importante de linha média em pacientes idosos. Portanto não se encaixam com o quadro apresentado.

Alternativa D: INCORRETA. "Ependimoma e astroblastoma." Ependimomas tendem a se originar próximos aos ventrículos ou no espaço intradural (medula espinhal) e são mais comuns em faixas etárias distintas conforme a localização; astroblastoma é raríssimo, geralmente periventricular e não é uma hipótese habitual para grande massa hemorrágica cortical em idosa. Essas duas entidades não são as primeiras hipóteses diante de uma lesão frontal hemorrágica com edema e efeito de massa em um paciente de 65 anos.

Resposta: Alternativa B