Dica do autor: Aqui o pulo do gato é reconhecer um quadro de infecção do trato urinário complicada com instabilidade hemodinâmica e sinais de massa no flanco direito. Pionefrose é o acúmulo de pus na pelve renal que geralmente decorre de obstrução (cálculo, estenose, litíase infectada) ou de infecção grave que causa destruição da unidade excretora, e frequentemente evolui para coleção perirrenal ou abscesso perinefrético. Clinicamente, diferenciar pielonefrite aguda simples de quadro complicado passa por três elementos principais: sinais sistêmicos de gravidade (hipotensão, taquicardia, alteração do sensório), exame físico com massa/flanco aumentado (sinal de hidronefrose/pus) e exame de urina com piúria intensa. Nesses casos, o tratamento não é só antibiótico: é imprescindível suporte hemodinâmico (reposição volêmica, controle da hipoperfusão), cobertura antimicrobiana empírica para gram-negativos e, se indicado, gram-positivos entéricos, e controle de fonte — ou seja, drenagem da coleção ou descompressão do sistema excretor, preferencialmente guiada por imagem (ultrassom ou tomografia) para planejar drenagem percutânea ou, se necessário, aberta. Fique ligado: exames contrastados que exigem função excretora ou demoram a esclarecer a obstrução não são a melhor escolha na urgência; a TC abdome (com ou sem contraste conforme função renal) e a US são as ferramentas práticas. No fim das contas, quando há instabilidade e massa flanquente, pense em pionefrose/abscesso perinefrético com necessidade de drenagem e ressuscitação imediata.

Alternativa A: INCORRETA. Coma hiperosmolar é um cenário típico de diabetes mellitus tipo 2 não tratado, com hiperglicemia extrema, osmolaridade elevada e desidratação profunda; não é explicado por piúria franca nem por massa em flanco. Além disso, a conduta principal envolve correção da hiperglicemia com insulina e reposição volêmica, mas a presença de infecção urinária com massa e choque aponta para outra etiologia primária. Instalar bomba de insulina sem abordar a fonte infecciosa e a provável obstrução/drenagem é insuficiente e potencialmente perigoso.

Alternativa B: INCORRETA. Pielonefrite obstrutiva por cálculo é uma causa possível de infecção complicada, mas a proposta de diagnóstico por urografia excretora na urgência é equivocada: esse exame exige função renal e injeção de contraste iodado, pode atrasar o tratamento e tem pouca sensibilidade/uso na emergência atual. O exame de imagem de escolha na suspeita de obstrução/infeção complicada é ultrassonografia inicial (rápida para identificar hidronefrose e coleção) ou tomografia sem contraste para cálculo e com contraste para abscesso, conforme função renal. Além disso, a ureteroscopia é procedimento terapêutico/definitivo, não indicado como primeira intervenção em paciente séptico — antes disso, prioriza-se drenagem percutânea ou nefrostomia para controle de fonte.

Alternativa C: INCORRETA. Tratar como pielonefrite aguda simples com apenas antibioterapia e hidratação seria subestimar a gravidade. Aqui há choque (PA 60/40), taquicardia importante e massa em flanco — sinais de complicação (pionefrose/abscesso) que demandam investigação por imagem e possível drenagem. O fato de ser o “primeiro episódio” não elimina a necessidade de investigação quando há critérios de complexidade; portanto, a afirmação de que não há necessidade de imagem é errada e potencialmente lesiva ao paciente.

Alternativa D: CORRETA. Corresponde à abordagem adequada para pionefrose/abscesso perinefrético com sepse: ressuscitação volêmica imediata, antibióticos parenterais de amplo espectro dirigidos a enterobacteriáceas e outros patógenos urinários, avaliação por imagem (US ou TC) para confirmar coleção e planejar controle de fonte, seguido de drenagem percutânea ou, se não possível, drenagem cirúrgica aberta. O manejo simultâneo da instabilidade (suporte pressórico se necessário, monitorização e isolamento em unidade de terapia) é essencial — antibiótico sem controle de fonte não resolve em muitos desses casos.

Alternativa E: INCORRETA. Colecistite aguda cursa com dor em hipocôndrio direito, sinal de Murphy, febre e leucocitose, mas não explica massa em flanco direito nem piúria franca na urina. A ultrassonografia hepatobiliar é útil na colecistite, mas o conjunto clínico-uro-infectológico aqui aponta para origem renal, não biliar.

Resposta: Alternativa D