Dica do autor: A principal causa de hipertensão arterial em criança e adolescente que merece atenção imediata é a renovascular — sobretudo quando a PA está muito elevada e há alteração na avaliação de fluxo renal. A obstrução da artéria renal reduz a perfusão renal, ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona e provoca hipertensão sistêmica. O pulo do gato é lembrar que o diagnóstico definitivo e a melhor oportunidade terapêutica (angioplastia endovascular, com ou sem stent) dependem da visualização anatômica precisa da lesão. Exames de triagem não invasivos — como o Doppler vascular renal e a cintilografia com captopril — são úteis, mas têm limitações: o Doppler é operador-dependente e pode gerar falso-positivo/falso-negativo; a cintilografia renal com captopril é um bom teste funcional para detectar RAS hemodinamicamente significativa, porém em criança com alta suspeita anatômica (fluxo diminuído em 70%) o passo seguinte é confirmar com arteriografia, que é o padrão-ouro e permite, quando indicado, tratamento percutâneo imediato. Outros exames (dosagem de metanefrinas/VMA ou cintilografia DMSA) investigam causas diferentes: feocromocitoma ou dano cortical renal, respectivamente, e não substituem a angiografia quando se busca confirmação anatômica e possibilidade terapêutica.

Alternativa A: INCORRETA. Dosar metanefrinas na urina serve para investigar feocromocitoma/paraganglioma, causas raras de hipertensão secundária com sintomas sugestivos (crises paroxísticas, sudorese, palpitações, cefaleia paroxística). No caso apresentado há achado imagem sugestivo de estenose da artéria renal (diminuição de fluxo à esquerda de 70%), o que aponta para hipertensão renovascular. Assim, a pesquisa de catecolaminas não é a conduta diagnóstica imediata e não esclarece a anatomia vascular necessária para intervenção.

Alternativa B: CORRETA. A arteriografia (angiografia renal por subtração digital) é o padrão-ouro para diagnóstico de estenose renal porque confirma a presença, localização e extensão da lesão e permite planejamento terapêutico — frequentemente possibilitando realização de angioplastia percutânea no mesmo ato. Diante de hipertensão severa em criança e imagem sugestiva de RAS no Doppler (redução de fluxo de 70%), a arteriografia é o exame indicado para confirmação e potencial tratamento, desde que os riscos (contraste, radiação, possibilidade de complicações vasculares) sejam ponderados e discutidos.

Alternativa C: INCORRETA. Dosar ácido vanilmandélico (VMA) na urina é outra forma de investigar feocromocitoma; tem a mesma limitação prática da alternativa A. Não é o exame diagnóstico indicado para confirmar estenose arterial renal e não responde à pergunta quando já existe forte evidência de comprometimento do fluxo renal.

Alternativa D: INCORRETA. A cintilografia renal com DTPA após captopril é um teste funcional que detecta redução da captação renal dependente da perfusão (útil como triagem para RAS hemodinamicamente significativa). É menos invasiva e pode ser utilizada quando a suspeita clínica é moderada ou para evitar imediatamente exames invasivos. Contudo, com Doppler mostrando redução de fluxo em 70% e pressão arterial tão elevada, o exame seguinte mais adequado para confirmar e possibilitar tratamento é a arteriografia. Além disso, a cintilografia pode ter sensibilidade reduzida em rins com função muito baixa ou em obstruções bilaterais.

Alternativa E: INCORRETA. A cintilografia com DMSA avalia a topografia e a função cortical renal (cicatrizes, refluxo associado, assimetria funcional), não sendo teste para diagnóstico de estenose vascular. Não esclarece a anatomia arterial nem serve para planejamento terapêutico endovascular.

Resposta: Alternativa B