Dica do autor: A exacerbação asmática (ou crise asmática) é um episódio caracterizado pelo aumento progressivo dos sintomas de perda de fôlego, tosse, sibilância ou pelo declínio progressivo na função pulmonar. Em geral, ocorre em resposta a um agente externo (nas crianças, é geralmente secundária a infecções de vias aéreas superiores e à mudança no tempo) e/ou à má aderência ao uso dos medicamentos de controle. Uma vez diante de uma crise de asma, devemos classificá-la quanto a sua gravidade para a correta orientação do tratamento. Nesse caso estamos diante de uma criança que apresenta uma crise asmática grave, já que à entrada na UPA apresentava fala entrecortada, retração de fúrcula, ausculta pulmonar reduzida globalmente, taquipneia e hipoxemia com SatO2 90%. A conduta nesses casos é realizada o ataque com salbutamol inalatório 3 ciclos de 20 em 20 minutos, intercalados com brometo de ipratrópio inalatório além do uso de corticoide sistêmico. Essa conduta foi tomada no caso descrito, sendo a prednisilona utilizada por via oral. Vale lembrar a esse respeito que a via oral é tão eficaz quanto a intravenosa, sendo preferida por ser menos invasiva e mais barata. O corticoide endovenoso é reservado para pacientes dispneicos, com dificuldade para engolir, com vômitos ou que necessitam de ventilação não invasiva ou intubação orotraqueal. Note que após essas medidas a paciente apresentou melhora apenas parcial, sendo optada pela transferência para um serviço hospitalar. Após a chegada ao hospital, a paciente apresenta melhora parcial do estado geral, da taquidispnéia e da retração de fúrcula, ausculta pulmonar com sibilos difusos bilateralmente, frequência respiratória de 28 irpm e saturação de oxigênio de 92% em ar ambiente, ou seja, melhor do que era antes. Agora nos aproximamos de uma crise moderada e você talvez esteja se perguntando por que isso aconteceu. Entenda uma coisa: é preciso tempo para que o corticoide faça efeito, em geral de 3 a 4 horas, por isso não é incomum que um paciente que apresente uma melhora apenas discreta inicialmente depois de algum tempo evolua com redução expressiva dos sintomas. Como a paciente apresentou melhora não há necessidade de utilizar outras medicações como sulfato de magnésio, mas sim repetir o salbutamol inalatório em uma nova sequência de ataque. Caso essa paciente melhore após a segunda sequência do salbutamol aí sim estará indicado espaçar a medicação inalatória para a cada 2 ou 3 horas.

Alternativa A: CORRETA. Conforme dica do autor.

Alternativa B: INCORRETA. O sulfato de magnésio endovenoso está indicado no tratamento da crise asmática grave que não melhorou com o tratamento inicial com beta-2-agonista de curta duração, ipratrópio e corticoide sistêmico. Outra indicação do sulfato de magnésio é o manejo daqueles pacientes que se apresentam com asma quase fatal, definida pelo GINA quando existe tórax silencioso ou alteração do estado mental com sonolência ou confusão. Como nesse caso a paciente apresenta melhora em relação a entrada, não há necessidade de sulfato de magnésio.

Alternativa C: INCORRETA. A terbutalina não é indicada pelo GINA para o tratamento da crise asmática na infância.

Alternativa D: INCORRETA. A intubação orotraqueal é raramente indicad ano manejo da crise asmática devido à enorme dificuldade que é ventilar esses pacientes que apresentam obstrução de via aérea distal. A IOT está indicada apenas se queda do nível de consciência, apneia, hipercapnia persistente e crescente ou fadiga da musculatura respiratória.

Alternativa E: INCORRETA. A paciente ainda apresenta hipoxemia e taquidispneia, estando indicada a administração mais frequente do broncodilatador inalatório. Além disso, nesse momento, não há indicação de complementação da dose do corticoide por via oral, afinal espera-se que ela já tenha recebido 2 mg/Kg de prednisolona à entrada da UPA.

Resposta: A.