Dica do autor: A terapia hormonal no climatério (TH) é a opção terapêutica mais eficaz para alívio de fogachos e sintomas vasomotores, além de ter efeito protetor sobre massa óssea. No entanto, não é receita para todo mundo: há contraindicações claras que pesam mais que o benefício sintomático. Uma história prévia de trombose venosa—especialmente se ocorreu em uso de estrogênio (como contraceptivo combinado)—indica maior risco de recorrência se houver reexposição a estrogênio sistêmico. Por isso, antes de pensar em TH devemos avaliar fatores de risco trombótico, tipo de terapia (oral versus transdérmica), tempo de menopausa e alternativas não hormonais. No fim das contas, para mulheres com trombose prévia relacionada a estrogênio, a TH sistêmica é contraindicada; o manejo deve priorizar medidas não hormonais para fogachos e terapias específicas para osteoporose (antirresortivos, denosumabe, suplementação e medidas de estilo de vida) após avaliação individualizada.

Alternativa A: CORRETA. Uma trombose prévia constitui contraindicação importante à terapia hormonal sistêmica, sobretudo quando o evento ocorreu na vigência de uso de estrogênio (como contraceptivo combinado), porque isso sugere predisposição à trombose induzida por hormônio. Mesmo que a paciente esteja há 10 meses da última menstruação e tenha sintomas climatéricos, o risco trombótico de reexposição ao estrogênio supera o benefício. Em resumo: não é hora de prescrever TH sistêmica para essa paciente.

Alternativa B: INCORRETA. É verdade que a TH tem ação antifraturária e pode ser utilizada para prevenção/tratamento da perda de massa óssea em mulheres mais jovens na pós‑menopausa, mas no caso desta paciente há contraindicação por trombose prévia. Além disso, hoje existem opções de primeira linha para osteoporose (bisfosfonatos, denosumabe, raloxifeno em situações específicas) que devem ser consideradas quando a TH é desaconselhada. Ou seja: não se usa TH como escolha para osteoporose nessa situação.

Alternativa C: INCORRETA. A TH é, de fato, a melhor opção para alívio de fogachos e sintomas climatéricos, mas novamente a presença de trombose prévia muda o jogo. Mesmo com sintomas moderados e insônia, a contraindicação por evento trombótico anterior impede a prescrição de estrogênio sistêmico padrão. Nessas pacientes, tratamos sintomas com alternativas não hormonais (inibidores de recaptação de serotonina/norepinefrina, gabapentina, clonidina, medidas comportamentais) após avaliação individualizada.

Alternativa D: INCORRETA. Obesidade é fator de risco para trombose e pode aumentar o risco global associado à TH, mas por si só não é contraindicação absoluta. O que determina a contraindicação absoluta aqui é o antecedente de trombose. Em pacientes obesas frequentemente se prefere estratégias que minimizem risco (ex.: via transdérmica em alguns cenários), mas novamente, com trombose prévia documentada, a TH sistêmica não é indicada.

Alternativa E: INCORRETA. Cefaleia isolada não é contraindicação absoluta à terapia hormonal. O que preocupa é enxaqueca com aura — nesse caso o uso de estrogênio combinado é contraindicado devido ao risco vascular aumentado. Como o enunciado apenas menciona cefaleia sem caracterização de enxaqueca com aura, não se pode afirmar contraindicação por esse motivo; além disso, a trombose prévia já é o impeditivo primário para esta paciente.

Resposta: Alternativa A