Dica do autor: Na menopausa sintomática, o manejo tem duas frentes: controlar sintomas climatéricos e prevenir perda óssea. A terapia hormonal é a medida mais eficaz para fogachos e também preserva massa óssea. Um ponto que faz toda a diferença ao bater o olho é o status uterino: paciente sem útero pode receber estrogênio isolado, sem necessidade de progesterona, evitando efeitos adicionais. Para decidir pela terapia hormonal também é chave avaliar idade e tempo desde a menopausa — quanto mais jovem e mais próximo do evento climatérico, melhor a relação risco/benefício. Em mulheres com densitometria compatível com osteopenia (T-score entre –1,0 e –2,5), a estratégia inicial costuma privilegiar medidas não farmacológicas (exercício, cessar tabagismo, ingestão adequada de cálcio/vitamina D) e, quando há sintomas vasomotores relevantes ou indicação adicional de proteção óssea, a terapia estrogênica é uma boa opção. Bisfosfonatos ficam reservados para osteoporose estabelecida (T-score ≤ –2,5) ou em pacientes com alto risco de fratura. Sempre checar contraindicações ao hormônio (tromboembolismo, doença arterial ativa, câncer de mama ativo) e monitorar com exames clínicos e imagem conforme rotina.

Alternativa A: INCORRETA. Oferecer terapia estroprogestativa não faz sentido em mulher submetida a histerectomia total: sem útero não há necessidade de progestágeno e sua associação só aumentaria exposição hormonal sem ganho. Além disso, indicar bisfosfonatos de início não é indicado para uma paciente com osteopenia leve — são medicamentos para osteoporose ou risco elevado de fratura. No fim das contas essa combinação está fora do alvo para o caso.

Alternativa B: INCORRETA. Estrogênio isolado é uma boa escolha aqui, mas limitar o tratamento apenas a estrogênio e exercícios subestima a importância da suplementação mineral: cálcio e vitamina D são recomendados para todas as mulheres na perimenopausa/menopausa com perda óssea para otimizar o metabolismo ósseo. Exercício é essencial, mas sozinho não substitui a reposição de cálcio/vitamina D quando necessário para prevenção de fraturas.

Alternativa C: INCORRETA. Bisfosfonatos mais cálcio/vitamina D poderia ser opção se houvesse osteoporose ou alto risco de fratura, mas neste caso a densitometria mostra apenas osteopenia leve e a paciente tem sintomas climatéricos significativos: perder a oportunidade de tratar os sintomas com estrogênio seria um erro. Além disso, bisfosfonatos têm indicações e riscos próprios e não devem ser empurrados como terapia inicial para osteopenia isolada.

Alternativa D: CORRETA. Esta é a melhor opção: terapia estrogênica isolada para controle dos sintomas (ela está sem útero) e ganho adicional de proteção óssea, associada à suplementação de cálcio e vitamina D para otimizar o metabolismo ósseo. A paciente tem 52 anos, sintomas há 2 anos e densitometria em faixa de osteopenia — cenário clássico em que o estrogênio traz benefício sintomático e previne progressão da perda óssea. Claro: antes de iniciar, confirmar ausência de contraindicações (tromboembolismo, doença maligna dependente de estrogênio, doença arterial ativa) e orientar medidas não farmacológicas (exercício, tabagismo, ingestão protéica e de cálcio), além de seguir a vigilância mamográfica e clínica.

Resposta: Alternativa D