Dica do autor: Aqui o caso bate com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (IC-FEp): idoso hipertenso de longa data, hipertrofia concêntrica e FE normal. O grande problema fisiopatológico é a rigidez ventricular e o enchimento diastólico prejudicado — ou seja, o coração bombeia, mas não relaxa direito. O manejo imediato pede alívio da congestão (diurético de alça), controle pressórico e controle da frequência cardíaca para otimizar o tempo de enchimento diastólico. Inibidores do sistema renina‑angiotensina (IECA/BRAs) ajudam a regressão da hipertrofia e a controlar PA; bloqueadores não‑dihidropiridínicos (como diltiazem) podem ser úteis para reduzir a frequência e melhorar o enchimento em pacientes com IC‑FEp, enquanto fármacos que melhoram a sobrecarga de volume são obrigatórios no período agudo. Evite medicações indicadas para IC com FE reduzida quando não houver benefício comprovado no quadro atual ou que tragam risco sem vantagem (ex.: digoxina para IC‑FEp não é rotina).

Alternativa A: INCORRETA. Hidralazina é vasodilatador arterial útil em associação com nitrato quando IECA/BRAs não são tolerados, mas clonidina (agonista alfa‑2 central) não é terapia de primeira linha para insuficiência cardíaca e tem efeitos colaterais centrais e retirada problemática. Além disso, clonidina não trata a congestão aguda nem contribui para a regressão da hipertrofia de modo adequado. A furosemida está certa para alívio de congestão, mas a combinação proposta é inadequada para este quadro.

Alternativa B: INCORRETA. Carvedilol é um betabloqueador com benefício comprovado na IC com fração de ejeção reduzida, mas no contexto de IC‑FEp seu benefício em mortalidade não é o foco imediato — e iniciar ou manter betabloqueador em descompensação aguda com congestão pode piorar sintomas por ação inotrópica negativa. Digoxina não melhora sobrevida e tem papel limitado (controle de sintomas ou em fibrilação atrial com resposta ventricular alta), não sendo escolha rotineira aqui. Furosemida está correta para congestão, mas os dois outros fármacos tornam a combinação inapropriada.

Alternativa C: INCORRETA. Losartana (BRA) é alternativa razoável ao IECA para hipertensão e regressão de hipertrofia, e espironolactona mostrou algum efeito em desfechos de hospitalização na IC‑FEp em estudos selecionados; entretanto, espironolactona tem risco de hiperpotassemia e sua indicação não é de primeira linha no manejo agudo de congestão. Além disso, em episódio agudo o pulo do gato é diurético de alça + controle pressórico imediato com IECA/BRAs e controle de frequência quando necessário — a combinação proposta não é a mais direta para este cenário.

Alternativa D: CORRETA. Enalapril (IECA) ajuda a controlar a pressão arterial e a reduzir pós‑carga e hipertrofia ao longo do tempo; furosemida alivia a congestão pulmonar de forma rápida; diltiazem (bloqueador de canais de cálcio não‑dihidropiridínico) reduz a frequência cardíaca, aumentando o tempo de enchimento diastólico, o que é útil na IC‑FEp. No fim das contas, essa tríade trata a tríade fisiopatológica do caso: congestão, hipertensão e enchimento diastólico prejudicado — por isso é a alternativa adequada para esse paciente.

Resposta: Alternativa D