Dica do autor: O sangramento no terceiro trimestre em paciente com múltiplas cesáreas remete imediatamente à preocupação com localização placentária e com o espectro de acretismo placentário. O ponto-chave é: não provocar um exame que possa transformar um sangramento controlado em hemorragia massiva. A melhor forma de esclarecer a causa é a imagem — preferencialmente ultrassonografia com avaliação transabdominal e, quando necessário, transvaginal (esta última é segura e mais precisa para definir relação com o orifício interno). Na presença de placenta prévia próxima ao orifício interno, o risco de placenta increta/acreta aumenta com o número de cesáreas prévias; por isso deve-se investigar sinais de invasão miometrial (usar Doppler e, se dúvida, ressonância). Se houver suspeita de acretismo, o planejamento é multidisciplinar, em centro com banco de sangue e equipe preparada, e a conduta pode incluir cesariana programada com possíveis procedimentos hemostáticos ou histerectomia. Em resumo: bater o olho e saber que, com antecedente de cesáreas e sangramento, o pulo do gato é imagem antes de qualquer toque vaginal ou decisão definitiva de cirurgia.

Alternativa A: INCORRETA. Realizar toque vaginal em mulher com sangramento no terceiro trimestre sem ter excluído placenta prévia é contraindicado: o toque pode provocar hemorragia profusa. Embora o diagnóstico provável seja de placenta de inserção baixa/placenta prévia, a conduta inicial não é o exame digital, e sim a confirmação por imagem. A exceção seria um toque em ambiente controlado quando já se sabe que a placenta está firme longe do orifício interno, o que não é o caso aqui.

Alternativa B: INCORRETA. Ter 3 cesáreas prévias aumenta o risco de complicações (placenta prévia e acretismo), mas não é, por si só, indicação para cesárea imediata nesta apresentação. A decisão por cesárea depende da causa do sangramento, do estado materno-fetal e da localização placentária. Além disso, mesmo com múltiplas cesáreas anteriores, o passo inicial é esclarecer diagnóstico por ultrassom para guiar o momento e o tipo de via de parto.

Alternativa C: CORRETA. Pedi-la ultrassonografia para localizar a placenta e investigar possível acretismo é a conduta adequada. A USG (com avaliação transabdominal e, se necessário, transvaginal e Doppler) permite diferenciar placenta prévia/inserção baixa de outras causas de sangramento e avaliar sinais sugestivos de invasão placentária. Só após essa investigação se define o manejo definitivo: observação e condutas conservadoras se estável e placenta não previa; preparo e parto em centro especializado se houver acretismo.

Alternativa D: INCORRETA. Indicar cesárea por suposto descolamento prematuro de placenta (DPP) apenas com base na idade gestacional não procede. O DPP geralmente cursa com dor abdominal intensa, hipótonia uterina e sofrimento fetal; aqui o sangramento foi moderado e sem relato de dor ou instabilidade. A cesárea de emergência está indicada no DPP grave com comprometimento materno-fetal, mas não é a conduta automática apenas por estar em 35 semanas.

Alternativa E: INCORRETA. Tentar inibir contrações indiscriminadamente para "segurar" até 37 semanas não é a melhor estratégia sem definir a causa do sangramento. Tocolíticos são contraindicados ou usados com cautela em casos de hemorragia obstétrica (especialmente se houver suspeita de acretismo ou DPP), e administrar tocolíticos sem diagnóstico pode mascarar sofrimento fetal ou agravar o quadro. O foco inicial é diagnóstico por imagem e estabilização.

Resposta: Alternativa C