Dica do autor: Melena é sinal clássico de sangramento do trato gastrointestinal alto — o sangue tem tempo de ser digerido e escurecer. No pós-operatório imediato, especialmente em paciente que usou quimioterapia e pode ter dor ou uso de analgésicos, a causa mais provável é lesão gastroduodenal relacionada a anti-inflamatórios ou a lesões pépticas agudas. O pulo do gato na conduta é priorizar medidas simples, rápidas e de baixo risco: interromper fatores precipitantes (como anti-inflamatórios) e promover proteção ácida do estômago. A inibição potente da secreção ácida (na prática, inibidor de bomba de prótons) reduz sangramento ativo e o risco de nova hemorragia e deve ser instaurada precocemente. Investigação complementar (endoscopia digestiva alta) é indicada quando houver perda sanguínea significativa, sinais de instabilidade, queda do hematócrito ou recorrência do sangramento, mas não é o primeiro passo em paciente estável com melena recente. Exames como cintilografia com hemácias marcadas e angioembolização são ferramentas para localizar e tratar sangramentos ativos de grande fluxo quando a endoscopia falha ou não é possível; já a colonoscopia não é exame de primeira linha diante de melena, pois a origem mais provável é o trato alto.

Alternativa A: INCORRETA. Investigar presença de metástases no trato gastrointestinal alto não é a conduta inicial diante de melena aguda. Metástase gástrica causando sangramento é raríssima como primeira hipótese imediata; antes de abordar investigação oncológica, é preciso estabilizar o paciente e tratar causas agudas potenciais (uso de AINE, úlcera péptica, gastrite erosiva). A avaliação de metástases faz parte de seguimento oncológico, não da abordagem inicial de sangramento agudo.

Alternativa B: INCORRETA. Cintilografia com hemácias marcadas é um exame sensível para detectar sangramentos de baixo fluxo, útil quando há sangramento ativo e fonte não localizada por endoscopia ou colonoscopia. No entanto, não é exame diagnóstico ou terapêutico inicial em paciente hemodinamicamente estável com melena recente; primeiro passo é suspender fatores precipitantes e proteger a mucosa gástrica, além de avaliar necessidade de endoscopia. A cintilografia entra em cenários específicos, não na primeira decisão.

Alternativa C: INCORRETA. Angioembolização é uma intervenção endovascular indicada quando há sangramento ativo volumoso comprovado, quando a endoscopia falha em controlar a hemorragia ou não é possível. Não é medida inicial para um paciente estável com melena e sem sinais de hemorragia maciça. Antes de pensar em angioembolização, interrompe-se agentes ulcerogênicos, administra-se inibidor de secreção ácida e realiza-se endoscopia diagnóstica/terapêutica se necessário.

Alternativa D: CORRETA. Suspender o uso de AINHE é a medida imediata óbvia — esses fármacos prejudicam a barreira mucosa e inibem prostaglandinas protetoras, facilitando sangramentos. Associar proteção ácida é essencial; na prática, usa-se inibidor de bomba de prótons em dose endovenosa/oral conforme o caso, pois antiácidos comuns têm efeito temporário e não são a escolha ideal, mas a alternativa expressa o princípio correto: remover o agente lesivo e reduzir a acidez para controlar o sangramento e prevenir recorrência. A partir daí, monitoriza-se o paciente, repõe volemia se necessário e programa-se endoscopia digestiva alta caso haja sinais de perda significativa ou persistência do sangramento.

Alternativa E: INCORRETA. Indicar colonoscopia imediata não é apropriado para melena: a origem mais provável é o trato gastrointestinal alto. Colonoscopia imediata é pouco útil para investigar melena e pode atrasar a endoscopia alta quando indicada. Se houver sinais de sangramento baixo (hematochezia) ou suspeita de fonte colônica, aí sim a colonoscopia tem papel.

Resposta: Alternativa D