Dica do autor: Sangramento vaginal na pós‑menopausa exige sempre cabeça fria e alto índice de suspeita para câncer endometrial. O pulo do gato é bater o olho em dois achados: espessura endometrial aumentada na ecografia transvaginal (>4–5 mm é sinal de alerta) e presença de células glandulares atípicas no exame citopatológico cervical, que sugerem origem glandular (endométrio ou endocérvice). Piométrio (acúmulo de secreção/pus na cavidade) em mulher pós‑menopausa também levanta suspeita de obstrução uterina por lesão neoplásica. Na prática, a conduta imediata é investigar a cavidade uterina: histeroscopia com biópsia dirigida permite visualizar lesões focais (pólipos, massas) e recolher material representativo para diagnóstico histopatológico. Amostragem cega (pipelle) é opção quando histeroscopia não está disponível, porém pode falhar em lesões focais. Enquanto se investiga, não se deve fazer condutas definitivas (como histerectomia) sem diagnóstico histológico, nem confiar apenas em repetir citologia cervical quando há forte sinal ecográfico de endométrio espesso.

Alternativa A: INCORRETA. Miomatose uterina pode provocar sangramento, mas na mulher pós‑menopausa o surgimento de sangramento associado a espessamento endometrial de 2,3 cm e células glandulares atípicas não pode ser atribuído simplesmente a miomas intramurais. Além disso, indicar histerectomia total sem investigação histológica da cavidade é precipitado: primeiro confirma‑se ou afasta‑se neoplasia endometrial por biópsia/histeroscopia. Repetir apenas a citologia cervical não resolve a avaliação do endométrio.

Alternativa B: INCORRETA. Células glandulares atípicas no Papanicolaou podem refletir lesão endocervical ou endometrial, por isso a avaliação colposcópica e biópsia cervical isoladas podem deixar passar um câncer de endométrio. No contexto de ecografia com endométrio muito espessado e piométrio, a hipótese mais provável é endometrial. A colposcopia é indicada quando há suspeita de lesão cervical, mas aqui o foco primário deve ser a cavidade uterina.

Alternativa C: CORRETA. Diante de sangramento pós‑menopausa, espessura endometrial marcadamente aumentada (23 mm), piométrio e citologia com células glandulares atípicas, a suspeita mais provável é câncer de endométrio. O passo seguinte é avaliar a cavidade uterina, preferencialmente por histeroscopia com biópsia dirigida, para obter diagnóstico histopatológico. Isso guia o tratamento definitivo (ressecção cirúrgica com estadiamento quando indicado).

Alternativa D: INCORRETA. Doença inflamatória pélvica por agentes sexualmente transmissíveis é improvável como causa principal em mulher de 62 anos com piométrio e espessamento endometrial tão acentuado; além disso, a investigação de STIs na endocérvice não responde à necessidade de diagnosticar uma possível neoplasia intrauterina. Tratar com antibiótico sem antes investigar a cavidade uterina seria negligenciar a possibilidade de câncer.

Alternativa E: INCORRETA. Atrofia endometrial é a causa mais comum de sangramento pós‑menopausa, mas costuma apresentar endométrio fino na ultrassonografia. Um endométrio com 2,3 cm é incompatível com atrofia. Além disso, citologia endometrial isolada não é substituta de biópsia/histeroscopia quando há forte suspeita de neoplasia.

Resposta: Alternativa C