Dica do autor: Em mulher com mais de 50 anos, prurido vulvar crônico que não responde a antifúngicos, corticoides ou estrogênio tópico é sinal vermelho. O pulo do gato é que o câncer de vulva pode se apresentar inicialmente como prurido persistente, áreas eritematosas, placas brancas ou até úlceras. Lesão ulcerada de 2 cm em paciente dessa faixa etária merece suspeita de carcinoma até prova em contrário. A conduta correta é obter material histológico por biópsia excisional ou incisional da lesão para confirmar diagnóstico, avaliar subtipo histológico e extensão local — o que vai direcionar a cirurgia e planejamento terapêutico. Não se faz vulvectomia radical sem confirmação histológica e estadiamento prévio; da mesma forma, tratar empiricamente como infecção ou dermatoses sem biópsia atrasará diagnóstico e piora prognóstico. Lembre-se também de que doenças inflamatórias como líquen escleroatrófico ou VIN podem coexistir ou preceder carcinoma, por isso a biópsia é o passo chave quando há dúvida ou lesão suspeita.

Alternativa A: CORRETA. Carcinoma de vulva é a principal hipótese diante de prurido crônico em mulher pós‑menopausa e de lesão ulcerada fixa de 2 cm que não melhorou com tratamentos tópicos. A melhor conduta inicial é realizar biópsia para confirmação histológica e para guiar o tratamento definitivo. Biópsia é relativamente simples, fornece diagnóstico e permite planejar cirurgia, radioterapia ou associações conforme o estadiamento.

Alternativa B: INCORRETA. Sífilis pode cursar com úlcera, mas o quadro costuma ser de lesão indolor de início agudo e há outros dados clínicos e sorológicos que orientam o diagnóstico. Além disso, evolução de 2 anos sem resposta a tratamentos locais torna sífilis improvável. Biópsia isolada não é a conduta rotineira para sífilis; antes se solicitaria sorologia e, se necessário, tratamento. Aqui a suspeita principal é neoplásica — a biópsia é necessária para confirmar carcinoma.

Alternativa C: INCORRETA. Linfogranuloma venéreo costuma apresentar úlcera inicial discreta e, posteriormente, linfadenopatia inguinal dolorosa com adenopólio e possível estenose; é raro em mulher de 55 anos sem história epidemiológica sugestiva. O tratamento com doxiciclina é adequado para LGV, mas nesta paciente a melhor primeira medida diante de lesão crônica e suspeita de neoplasia é a biópsia — não prescrever antibiótico empírico sem confirmação.

Alternativa D: INCORRETA. Embora o tratamento definitivo de muitos carcinomas de vulva seja cirúrgico, incluindo vulvectomia em alguns casos, não se indica realizar vulvectomia simples sem confirmação histológica e sem avaliação prévia. A primeira etapa é a biópsia para diagnóstico e para planejar extensão cirúrgica e necessidade de linfadenectomia ou terapia adjuvante. Fazer cirurgia radical sem biópsia seria uma conduta inadequada.

Alternativa E: INCORRETA. Líquen escleroatrófico pode causar prurido intenso crônico e alterações brancas na vulva e aumenta o risco de carcinoma, mas o tratamento atual de primeira linha é com corticoide tópico potente (não testosterona). Além disso, diante de lesão ulcerada suspeita e refratária a tratamentos tópicos, não se pode presumir líquen sem biópsia; pelo contrário, a biópsia é obrigatória para excluir carcinoma.

Resposta: Alternativa A