Dica do autor: Em pacientes imunossuprimidos a apresentação das DSTs pode ser mais exuberante e atípica. No caso da herpes genital causada pelo vírus herpes simplex (HSV), o quadro costuma ser de múltiplas lesões vesiculares que evoluem para erosões/úlceras rasas, dolorosas e agrupadas, frequentemente com linfadenopatia inguinal e importante dor local. Em imunossuprimidos as lesões podem ser mais extensas, persistir por mais tempo e ter cicatrização retardada; podem também aparecer recidivas com ulceras maiores ou confluentes. A falta de resposta a antibióticos (ceftriaxona + doxiciclina) sugere etiologia viral ou não coberta por esses antimicrobianos. O diagnóstico é clínico nos casos típicos, auxiliado por PCR ou cultura viral; Tzanck pode mostrar células gigantes multinucleadas, mas não diferencia HSV-1 de HSV-2. O tratamento é com antivirais (aciclovir/valaciclovir/famciclovir), geralmente com doses maiores ou por tempo mais longo em imunossuprimidos, e atenção para profilaxia e manejo de complicações.

Alternativa A: INCORRETA. Linfogranuloma venéreo (LGV) por Chlamydia trachomatis L1–L3 costuma iniciar com uma pequena pápula ou úlcera geralmente pouco dolorosa e muitas vezes discreta, seguida de linfadenopatia inguinal/tunelizante dolorosa (bubão). O tratamento de escolha é doxiciclina por 21 dias — curtos cursos de 7 dias podem não ser suficientes —, mas o quadro inicial clássico inclui adenopatia importante e não múltiplas úlceras dolorosas extensas como aqui. Além disso, a resistência à terapia com ceftriaxona + doxiciclina em 7 dias não é o cenário mais típico; no fim das contas, os achados e a dor local favorecem HSV em transplante renal.

Alternativa B: INCORRETA. Donovanose (granuloma inguinale) causada por Klebsiella granulomatis cursa com lesões exofíticas, “carne viva”, vermelho‑sangue, com bordas avermelhadas e sangramento fácil; as lesões são tipicamente indolores, progressivas e não costumam cursar com linfadenopatia importante (os gânglios geralmente não supuram). A dor e a ulceração dolorosa intensa descritas neste caso não são características típicas de donovanose.

Alternativa C: CORRETA. Herpes genital (HSV) se apresenta classicamente com múltiplas pequenas vesículas que se ulcera­m, formando erosões rasas e muito dolorosas. Em pacientes imunossuprimidos (ex.: transplantados) as lesões podem ser mais extensas, persistir por semanas e ser mais sintomáticas. A falha terapêutica com antibióticos empíricos (ceftriaxona + doxiciclina) reforça etiologia viral. O reconhecimento clínico—múltiplas úlceras dolorosas, agrupadas, na região perineal—é o pulo do gato; confirmar por PCR e tratar com antivirais sistêmicos (aciclovir/valaciclovir) é o próximo passo.

Alternativa D: INCORRETA. A sífilis secundária pode apresentar condiloma lata: lesões úmidas, planas, verrucosas, geralmente pouco dolorosas e associadas a sinais sistêmicos (ex.: exantema palmar/plantar, adenopatia generalizada). A sífilis primária produz um único cancro duro, indolor e bem delimitado. O quadro descrito—múltiplas úlceras dolorosas e de evolução subaguda em imunossuprimida—não casa com os achados clássicos da sífilis.

Resposta: Alternativa C