Dica do autor: O ponto central aqui é reconhecer uma obstrução do trato urinário já com importância anatômica e risco clínico. Cálculo de 18 mm na junção pieloureteral causa hidronefrose acentuada — praticamente não vai passar sozinho e impõe risco de comprometimento renal e de infecção retida. Mesmo sem febre, a presença de piúria e hematuria com sinal de dor lombar e sinais locais (percussão de loja renal positiva) deve deixar a gente ligado para obstrução potencialmente infectada. O pulo do gato é lembrar que obstrução + infecção é uma emergência urológica: a conduta é urocultura (preferencialmente antes de antibiótico), internação e descompressão do sistema coletor (stent ureteral ou nefrostomia percutânea) associada a antibioticoterapia endovenosa dirigida. Não adianta só dar antibiótico e mandar o paciente embora — o antibiótico não alcança bem um sistema obstruído e o quadro pode evoluir para sepse ou perda renal. Além disso, pedra de 18 mm tem baixíssima chance de eliminação espontânea e indica intervenção para alívio da obstrução e planejamento de tratamento definitivo posteriormente.

Alternativa A: INCORRETA. "Urocultura; antibioticoterapia." Fazer urocultura antes de iniciar antimicrobiano é correto, mas limitar a conduta a apenas antibioticoterapia sem desobstrução é insuficiente em presença de obstrução significativa. Antibiótico por si só não resolve o acúmulo de urina infectada nem restaura o fluxo, o que mantém o risco de sepse e de dano renal. O paciente precisa de internação e drenagem do sistema coletor, além de antibioticoterapia adequada.

Alternativa B: INCORRETA. "Antibioticoterapia; acompanhamento ambulatorial." Essa opção é perigosa. A combinação de cálculo grande (18 mm), hidronefrose acentuada e achados de infecção/irritação do trato urinário contraindica tratamento ambulatorial. Risco de evolução para infecção complicada e sepse é real; acompanhamento ambulatorial atrasaria a descompressão e pode levar a piora clínica significativa.

Alternativa C: INCORRETA. "Repetir ultrassonografia em 48h para avaliar a progressão do cálculo." Não é o momento de esperar. Pedra de 18 mm dificilmente se move e a hidronefrose acentuada já demonstra obstrução estabelecida. Adiar intervenção para reavaliação coloca o rim e o paciente em risco — especialmente se houver infecção associada. A conduta imediata é urocultura, internação e desobstrução.

Alternativa D: CORRETA. "Urocultura; internação para desobstrução." É a resposta adequada: colher urocultura antes de antibiótico quando possível, assegurar internação para drenagem urgente do sistema coletor (stent ou nefrostomia) e iniciar antibioticoterapia endovenosa empírica após coleta, ajustando conforme cultura. A descompressão reverte o risco de sepse, permite penetração do antimicrobiano e preserva a função renal; o tratamento definitivo do cálculo pode ser programado após estabilização.

Resposta: Alternativa D