Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer que um colédoco muito dilatado (2,8 cm) com dezenas de cálculos não é um caso para manobras conservadoras. Quando o calibre do colédoco está muito aumentado e há múltiplos cálculos, o risco de cálculos residuais e de recidiva é alto se apenas esvaziarmos o ducto e fecharmos. A solução que entrega melhor resultado a longo prazo é combinar remoção cuidadosa dos cálculos com uma derivação biliodigestiva que resolva o problema da estase: após limpeza do colédoco, faz‑se uma anastomose que permita drenagem permanente (habitualmente uma anastomose em Y de Roux ou uma coledocoduodenostomia em casos selecionados). Fique ligado: a via transcística serve para cálculos pequenos e poucos; a coledocorrafia primária ou com dreno pode funcionar em casos simples, mas não quando o ducto está muito dilatado e cheio. A duodenotomia com papilotomia é uma alternativa antiga e localizada para cálculos impactados na ampola, com maior morbidade e sem resolver a estase ductal crônica.

Alternativa A: INCORRETA. A exploração pelo ducto cístico (via transcística) é útil quando há poucos cálculos pequenos e anatomia favorável do ducto cístico (largo e curto), permitindo passagem de cateter ou balão. Com mais de 10 cálculos e um colédoco com quase 3 cm, esse acesso é inadequado — a chance de não conseguir remover todos os cálculos é alta e a causa da estase não é corrigida.

Alternativa B: INCORRETA. A exploração direta do colédoco com retirada dos cálculos e fechamento por coledocorrafia (com ou sem dreno em T) é aceitável em situações com poucos cálculos e sem grande dilatação ductal. No presente caso, com ducto muito dilatado e dezenas de cálculos, a coledocorrafia simples tende a deixar recidiva e não resolve a hipertonia/estase; além disso, o risco de necessidade de novas intervenções endoscópicas ou cirúrgicas permanece elevado.

Alternativa C: CORRETA. Coledocotomia, retirada extensiva dos cálculos e realização de anastomose biliodigestiva é a conduta indicada. Depois da limpeza do ducto (lavagem, exploração manual e retirada dos cálculos), faz‑se uma derivação (por exemplo, hepaticoyeyunostomia em Y de Roux ou, em situações selecionadas, coledocoduodenostomia) para garantir drenagem contínua e reduzir recidiva. Em pacientes jovens e com grande dilatação, a opção por derivação intestinal é a que oferece melhor controle a longo prazo do problema.

Alternativa D: INCORRETA. A duodenotomia com papilotomia (sphincteroplastia/transduodenal papilotomia) é uma técnica antiga útil para cálculos impactados no nível da ampola quando ERCP não é possível, mas não é a escolha ideal para dezenas de cálculos em um colédoco dilatado: não corrige a estase ductal e tem maior risco de refluxo biliar e complicações. Hoje, quando possível, prefere‑se associar a retirada com derivação biliodigestiva nesses casos.

Resposta: Alternativa C