Dica do autor: O quadro clínico e liquórico é bastante sugestivo de meningite tuberculosa, uma forma de meningite de evolução tipicamente subaguda ou crônica, que costuma se manifestar com febre arrastada, cefaleia, alteração do estado mental e, em casos mais avançados, sinais de hipertensão intracraniana. No líquor, o padrão clássico é de pleocitose com predomínio linfocitário, proteína elevada e glicose reduzida, especialmente quando a glicorraquia está abaixo de 50% da glicemia sérica. Esse conjunto é muito diferente da meningite viral, na qual a glicose costuma ser normal, e também se afasta da meningite bacteriana aguda típica, que geralmente tem evolução mais explosiva e predomínio neutrofílico mais intenso. Na neuroimagem, a meningite tuberculosa tem predileção pelas meninges da base do crânio, podendo cursar com realce meníngeo basal ao contraste, vasculite com infartos em território de perfurantes e hidrocefalia, esta última por comprometimento da circulação e reabsorção do líquor. Portanto, diante de uma TC com realce meníngeo basal associado à dilatação ventricular, especialmente do III ventrículo, o diagnóstico mais provável é meningite tuberculosa. O Manual MSD descreve justamente esse padrão: inflamação das meninges basais à TC ou RM com contraste, associada a líquor com pleocitose mista de predomínio linfocitário, glicose baixa e proteína elevada.

Alternativa A: CORRETA. A imagem descrita mostra realce meníngeo pelo contraste e dilatação ventricular, achados compatíveis com meningite tuberculosa complicada por hidrocefalia. Esse é o diagnóstico que melhor conversa com a evolução clínica subaguda, marcada por febre baixa há cerca de 20 dias, seguida de rebaixamento do nível de consciência. Além disso, o líquor reforça fortemente essa hipótese: há 40 leucócitos/mm³ com predomínio linfocitário, proteinorraquia elevada e hipoglicorraquia importante, com glicose liquórica de 30 mg/dL para glicemia de 90 mg/dL. Em termos práticos, a relação glicose do líquor/glicemia é de aproximadamente 0,33, valor reduzido e bastante sugestivo de meningite infecciosa não viral, especialmente tuberculosa no contexto subagudo.

Alternativa B: INCORRETA. A presença de múltiplas imagens hiperdensas puntiformes disseminadas pelo parênquima cerebral sugere mais fortemente neurocisticercose calcificada, que corresponde a lesões antigas, cicatriciais, geralmente vistas como calcificações na tomografia. Esse padrão não explica bem o líquor com hipoglicorraquia e proteinorraquia elevada, nem a evolução subaguda com sinais meníngeos e alteração de consciência. A neurocisticercose pode causar crises epilépticas e lesões parenquimatosas, mas não é o diagnóstico mais coerente quando o ponto central da questão é uma meningite crônica com acometimento basal e hidrocefalia.

Alternativa C: INCORRETA. Múltiplas lesões arredondadas com realce ao contraste, distribuídas pelo parênquima, sugerem mais o diagnóstico de metástases cerebrais, sobretudo quando há lesões em diferentes topografias e com realce nodular ou anelar. Embora metástases possam causar sintomas neurológicos e alteração do nível de consciência, elas não justificam de forma adequada o padrão liquórico apresentado, especialmente a combinação de predomínio linfocitário, proteína elevada e glicose baixa. Além disso, em um homem jovem de 21 anos, sem história de neoplasia conhecida no enunciado, essa alternativa fica ainda menos provável.

Alternativa D: INCORRETA. A lesão hipodensa com realce anelar periférico, associada a edema ao redor e localizada nos núcleos da base, é um padrão clássico de neurotoxoplasmose, especialmente em pacientes imunossuprimidos, como pessoas com aids avançada. A neurotoxoplasmose costuma se apresentar como lesões expansivas múltiplas, frequentemente nos gânglios da base, com efeito de massa e realce em anel. Entretanto, o enunciado não traz imunossupressão, e o líquor descrito aponta muito mais para meningite tuberculosa do que para abscesso toxoplásmico. O achado esperado na questão é, portanto, uma TC com realce meníngeo basal e hidrocefalia, e não uma lesão focal em anel.

Resposta: Alternativa A