Dica do autor: Uma massa cervical súbita e endurecida, localizada na porção supraclavicular esquerda, em paciente idoso, levanta imediatamente a suspeita de linfonodo metastático. O grande pulo do gato é reconhecer o chamado sinal de Troisier (nódulo de Virchow): adenopatia supraclavicular esquerda frequentemente associada a neoplasias abdominais, especialmente carcinoma gástrico, por disseminação via ducto torácico. Na prática, o objetivo inicial é identificar o sítio primário de neoplasia de forma menos invasiva e com possibilidade de biópsia dirigida. Endoscopia digestiva alta permite visualizar a mucosa gástrica e duodenal e colher biópsias do tumor primário, confirmando diagnóstico e guiando estadiamento e tratamento. Procedimentos cirúrgicos no pescoço (biópsias incisionais/excisionais) podem atrapalhar futura abordagem oncológica e não são a melhor primeira escolha quando há forte suspeita de primário digestivo; uma punção aspirativa por agulha fina seria alternativa para confirmar malignidade no linfonodo se necessário, e exames de imagem (TC de pescoço/tórax/abdome) complementam o estadiamento após confirmação histológica do primário.

Alternativa A: INCORRETA. Biópsia incisional de linfonodo não é a melhor conduta inicial. Ela implica abrir tecido e pode contaminar planos dissecáveis, prejudicando futuras cirurgias oncológicas e o planejamento terapêutico. Além disso, quando há forte suspeita de primário em trato gastrointestinal, é mais sensato buscar o tumor primário por endoscopia, que permite diagnóstico histológico direto do sítio primário. Se for necessário avaliar o linfonodo, a punção aspirativa por agulha fina (ou biópsia por agulha core) é menos invasiva e suficiente na maioria dos casos.

Alternativa B: INCORRETA. Biópsia excisional também não é a melhor primeira escolha. Embora a exérese total do linfonodo possa fornecer tecido para diagnóstico, ela é uma intervenção mais agressiva, pode modificar a anatomia e o linfonodo regional, e comprometer cirurgias posteriores (p.ex. esvaziamento cervical) ou tratamentos adjuvantes. O raciocínio clínico exige primeiro investigação do local primário provável (estômago) e confirmação histológica desse primário sempre que possível.

Alternativa C: INCORRETA. Tomografia computadorizada de pescoço é útil no mapeamento e estadiamento loco-regional, mas isoladamente não é o passo inicial mais indicado aqui. Dada a localização supraclavicular esquerda e a alta probabilidade de primário abdominal, a busca do tumor no trato digestivo superior por endoscopia é mais direta. A TC de pescoço, e principalmente uma TC de tórax/abdome, entram como exames complementares para estadiamento após confirmação histológica do primário.

Alternativa D: CORRETA. Endoscopia digestiva alta é a conduta mais adequada inicialmente. Ela permite visualizar e biopsiar lesões gástricas ou esofagogástricas que podem explicar adenopatia supraclavicular esquerda. Confirmar o primário por endoscopia orienta todo o fluxo diagnóstico-terapêutico (biópsia, imunohistoquímica, estadiamento por imagem e decisão terapêutica). Em resumo: diante de massa supraclavicular esquerda sugestiva de metástase, bater o olho e saber que o estômago é o principal suspeito — vá direto na endoscopia.

Resposta: Alternativa D