Dica do autor: O quadro descrito pede que a gente pense em obstrução colesteásica extra-hepática por cálculo no colédoco — o que acontece com certa frequência após colecistectomia: pode ser um cálculo residual (deixado ou migrado da vesícula antes da retirada) ou, menos comumente, cálculos formados primariamente no próprio ducto. O pulo do gato é reconhecer o padrão clínico-laboratorial de icterícia colestática (colúria, acolia fecal, prurido, fosfatase alcalina/GGT elevadas) e entender que aqui a melhor estratégia é diagnóstico e terapia combinados. A primeira imagem é o ultrassom abdominal para demonstrar dilatação das vias biliares; a colangiorressonância (MRCP) é ótima para mapear o calibre e localizar o nível de obstrução de maneira não invasiva. Porém, quando há forte suspeita de cálculo obstrutivo, a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE/ERCP) é o procedimento de escolha porque permite a retirada do cálculo e a resolução imediata da obstrução; em casos de colangite aguda, a desobstrução endoscópica é urgente. Dissolução médica com ursodesoxicólico só tem aplicação limitada (cálculos pequenos, predominantemente de colesterol, em condições selecionadas) e não serve para tratamento de obstrução aguda por cálculo no colédoco. Já neoplasias da ampola ou do ducto biliar costumam ter apresentação diferente e exigem avaliação histológica e estadiamento antes da conduta cirúrgica radical.

Alternativa A: INCORRETA. Chamar de cálculo primário de colédoco e indicar apenas ácido ursodesoxicólico não bate com o cenário de obstrução colestática postoperatória. Cálculos primários do colédoco, que nascem no próprio ducto, são menos comuns e estão associados a estase e infecção (mais frequentes em idosos ou em contexto de parasitose/colestase). A dissolução medicamentosa é lenta, só é útil para cálculos de colesterol pequenos e não resolve uma obstrução estabelecida — além disso, não permite alívio imediato dos sintomas nem prevenção de complicações como colangite ou pancreatite. Ou seja: opção inadequada para o caso.

Alternativa B: CORRETA. A hipótese de cálculo residual de colédoco é a mais compatível com o perfil clínico (icterícia colestática sem febre franca, história de colecistectomia recente) e com o raciocínio de que fragmentos ou cálculos migraram/foram deixados no colédoco. A CPRE/ERCP com colangiografia, esfinterotomia e extração endoscópica do cálculo é o padrão-ouro terapêutico: ao mesmo tempo confirma a presença e a localização do cálculo e permite removê-lo, resolvendo a obstrução. Se houver sinais de colangite, a desobstrução deve ser feita de forma urgente. Em centros sem ERCP disponível, a conduta pode incluir drenagem percutânea ou encaminhamento para serviço com endoscopia avançada.

Alternativa C: INCORRETA. Câncer de papila (ampola de Vater) pode causar icterícia obstrutiva, muitas vezes indolor e com perda de peso progressiva, mas não é a hipótese mais provável aqui e a conduta proposta está equivocada: a CPRE pode ajudar no diagnóstico (colheita de biópsia, alívio temporário) e a cirurgia curativa em caso ressecável é a duodenopancreatectomia cefálica (procedimento de Whipple), não uma derivação pancreatojejunal rotineira. A derivação é paliativa e não é o tratamento padrão inicial se o objetivo for ressecabilidade e cura.

Alternativa D: INCORRETA. Imaginar um câncer de vesícula “não diagnosticado no anatomopatológico” e indicar hepatectomia sem um correto estadiamento e confirmação é forçar demais a barra. Tumor de vesícula esquecido no peça operatória é possível, mas a apresentação tardia e o padrão colestático isolado não são suficientes para essa conclusão. A conduta adequada diante da suspeita oncológica envolve imagem (TC/RM), estadiamento e discussão multidisciplinar; hepatectomia só se justifica em estágios e localizações específicas. Portanto, essa alternativa não é a indicada para o contexto descrito.

Resposta: Alternativa B