Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer a síndrome clínica e relacioná‑la com a topografia vascular. Paciente idoso, hipertenso e diabético com início súbito de hemiparesia motora completa, linguagem preservada, campos visuais sem alteração e sensibilidade global preservada — ou seja, quadro de “puro déficit motor” sem sinais corticais. Isso é a cara do infarto lacunar envolvendo a via piramidal na cápsula interna (geralmente o ramo posterior das artérias lenticulo‑estriadas). A fisiopatologia mais comum é a doença de pequenos vasos (lipohialinose) em hipertensos/diabéticos, gerando um pequeno infarto em forma de ponto/pea, tipicamente < 1–1,5 cm. Na tomografia computadorizada realizada nas primeiras horas, achados isquêmicos podem ser sutis ou ausentes; quando visíveis em infartos lacunares, aparecem como pequena área hipodensa na cápsula interna. Já hemorragias intracerebrais aparecem hiperdensas agudamente; grandes infartos corticais em território da ACM produzem sinais corticales (afasia, perda de campo visual, alterações sensoriais) e lesões em cunha que atingem córtex e substância branca.

Alternativa A: INCORRETA. Uma lesão hiperdensa na região putâmino‑capsular indica hemorragia intracerebral aguda (habitualmente hematoma putaminal devido a ruptura de pequenos vasos hipertensivos). Clinicamente tende a cursar com cefaleia, náuseas/vômitos, diminuição do nível de consciência e frequentemente sinais de hipertensão intracraniana ou efeito de massa. Nosso paciente está consciente, sem cefaleia e com quadro estritamente motor e sem rebaixamento do nível de consciência, o que torna hemorragia maciça improvável.

Alternativa B: CORRETA. Lesão hipodensa < 1 cm na cápsula interna esquerda é compatível com infarto lacunar do ramo posterior das lenticulo‑estriadas, responsável pela via motora. O quadro de hemiparesia pura, com reflexo plantar extensor e preservação de linguagem, sensibilidade e campos visuais é clássico para lacuna motor pura. O paciente tem fatores de risco típicos (hipertensão, diabetes). Na tomografia, especialmente após algumas horas, pode haver pequena área hipodensa correspondendo ao lacunar.

Alternativa C: INCORRETA. Uma lesão hipodensa em todo o território da artéria cerebral média esquerda corresponde a um infarto territorial extenso da ACM, que costuma apresentar sinais corticais importantes — afasia se o hemisfério dominante for afetado, hemianopsia homônima, hemissensibilidade cortical, além de déficit motor mais acentuado e frequentemente desproporcional. No exame descrito esses sinais corticais estão ausentes, logo não bate com o quadro.

Alternativa D: INCORRETA. Lesão hipodensa em cunha acometendo córtex frontoparietal sugere infarto cortical em território distal (embólico ou por oclusão de ramo cortical), que também costuma cursar com sinais corticais (afasia, perda sensorial cortical, alterações visuais ou negligência). Além disso, a distribuição em cunha e comprometimento cortical não se encaixa no padrão de hemiparesia motora pura sem comprometimento sensorial/visual/léxico apresentado pelo paciente.

Resposta: Alternativa B