Dica do autor: No infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST) a prioridade é restabelecer o fluxo coronariano o mais rápido possível para limitar a área de necrose miocárdica. O pulo do gato é escolher a estratégia de reperfusão que ofereça maior probabilidade de abrir a artéria culpada com o menor risco e no menor tempo. A angioplastia coronariana primária (intervenção percutânea coronariana – ICP) é a opção de primeira linha quando disponível em tempo hábil: resulta em maior taxa de patência arterial, menor risco de sangramento e menor probabilidade de acidente vascular cerebral em comparação com trombólise. Trombólise fibrinolítica (com tenecteplase ou alteplase) continua sendo uma alternativa válida quando o paciente vai demorar para chegar a um centro capaz de realizar ICP dentro do tempo recomendado; nesse cenário, faz-se a trombólise precoce, com transferência subsequente para angiografia (estratégia de pharmaco-invasive ou resgate se falha). A cirurgia de revascularização miocárdica não é terapia primária para reperfusão aguda: é indicada em situações específicas como complicações mecânicas, anatomia coronariana complexa não passível de ICP imediata ou quando a revascularização completa não é alcançável por via percutânea.

Alternativa A: CORRETA. Angioplastia primária é a escolha adequada para um paciente com IAM de parede anterior extenso em horário de janela aguda (delta T = 5 horas), desde que o serviço disponha de hemodinâmica e possa realizar o procedimento em tempo apropriado. A ICP primária oferece melhores desfechos: reperfusão mais confiável, menor mortalidade hospitalar, redução de sangramentos maiores e menos AVCs quando comparada à trombólise. Além disso, permite correção imediata de lesões epicárdicas e colocação de stent, além de possibilitar estratégia de tratamento para multivascularidade em sequência. Ou seja: bater o olho e saber que, dentro das primeiras 12 horas e com centro capacitado, angioplastia é o padrão.

Alternativa B: INCORRETA. Trombólise com tenecteplase em bolus é uma opção válida quando a ICP não estiver disponível em tempo hábil (por exemplo, se o tempo até a angioplastia extrapolar o limite recomendado entre primeiro atendimento e balão). Tenecteplase é prática por ser em bolus e tem bom perfil de eficácia; entretanto, quando o serviço já tem capacidade de realizar ICP dentro do tempo adequado, a trombólise deixa de ser a melhor escolha por apresentar maiores taxas de sangramento e de AVC isquêmico/hemorrágico e por menor eficácia na restauração definitiva do fluxo coronariano. Em resumo: é alternativa, não a primeira escolha no cenário descrito.

Alternativa C: INCORRETA. Trombólise com rt-PA (alteplase) também promove reperfusão e pode ser usada quando a ICP não é possível no tempo recomendado; porém, tem infusão mais prolongada e perfil prático inferior ao tenecteplase. Assim como no item anterior, a trombólise sistêmica é inferior à ICP primária quando esta pode ser realizada em tempo adequado. Além disso, a escolha entre tenecteplase e alteplase só é relevante quando trombolisar for a opção — ainda assim, a preferência por tenecteplase para trombólise em bolus costuma facilitar a logística.

Alternativa D: INCORRETA. Cirurgia de revascularização miocárdica emergencial não é terapia de reperfusão inicial em IAMSSST rotineiro. A cirurgia é indicada em situações específicas: complicações mecânicas (ruptura de parede livre, ruptura de músculo papilar com regurgitação aguda grave), quando não for possível a angioplastia por anatomia (lesões não passíveis de intervenção) ou como revascularização subsequente planejada em doença multivaso complexa após estabilização. Para um paciente em janela aguda, hemodinamicamente estável e com possibilidade de ICP, CABG não é a primeira escolha.

Resposta: Alternativa A