Dica do autor: O ponto-chave aqui é reconhecer que miomas submucosos, mesmo quando pequenos (≈3 cm), são os maiores vilões da metrorragia e da infertilidade por distorção da cavidade endometrial. Para pacientes em idade reprodutiva que desejam fertilidade, a abordagem deve ser conservadora e focada em restaurar a anatomia uterina. A histeroscopia é o método que permite visualizar a cavidade, ressecar o mioma e preservar o útero de forma minimamente invasiva — é o pulo do gato para resolver sangramento, corrigir a anatomia e melhorar a chance de gestação. Além disso, diante de anemia significativa (Hb 9,5 g/dL), é razoável otimizar hemoglobina antes do procedimento, mas isso não justifica postergar a correção anatômica quando a causa é um mioma submucoso. Tratamentos puramente clínicos podem controlar sintomas por um tempo, mas não tratam a causa quando o desejo reprodutivo existe. Em suma: miomectomia histeroscópica é o tratamento de escolha para mioma submucoso sintomático em mulher infértil que pretende gestação.

Alternativa A: INCORRETA. Histerectomia subtotal é uma solução definitiva para sangramento por miomas, mas remove a capacidade reprodutiva e, portanto, é contraindicada em mulher nuligesta que deseja engravidar. Além disso, para mioma submucoso único e pequeno, existe técnica menos invasiva e uterina-conservadora com melhores desfechos reprodutivos. Salvaguardar fertilidade é prioridade quando clinicamente possível — logo, histerectomia está fora de contexto aqui.

Alternativa B: CORRETA. Histeroscopia cirúrgica com miomectomia é a conduta indicada. A histeroscopia permite ressecar o mioma submucoso, corrigir a cavidade endometrial e tratar simultaneamente o sangramento e o fator causador da infertilidade. Para miomas pediculados ou sessis submucosos com diâmetro até alguns centímetros, a ressecção histeroscópica tem alta taxa de sucesso, recuperação rápida e preservação uterina — exatamente o que essa paciente precisa. Otimizar Hb antes do procedimento e planejamento reprodutivo pós-operatório são complementos importantes, mas não mudam a indicação principal.

Alternativa C: INCORRETA. Inserir sistema intrauterino liberador de levonorgestrel melhora sangramento uterino anormal em muitas mulheres, mas não trata a distorção da cavidade causada pelo mioma e não corrige o problema que afeta a fertilidade. Além disso, um mioma submucoso pode dificultar a correta colocação ou funcionamento do dispositivo e muitas vezes impede sua indicação inicial até que a cavidade esteja normalizada. Postergar a histeroscopia só após falha do SIU-LNG atrasaria uma intervenção necessária para a infertilidade.

Alternativa D: INCORRETA. Tratamento apenas com anti-inflamatórios não esteroidais pode diminuir dor e reduzir um pouco o sangramento, mas não resolve a causa anatômica nem é suficiente diante de anemia importante (Hb 9,5 g/dL) e do desejo reprodutivo. Recorrer à histerectomia só se os sintomas persistirem é uma abordagem demasiado agressiva e sem reconhecer opções conservadoras eficazes; além disso, novamente, elimina fertilidade de forma desnecessária.

Resposta: Alternativa B