Dica do autor: Sangramento uterino anormal (SUA) é um guarda-chuva: pode vir de causas estruturais (pólipos, miomas submucosos, adenomiose, neoplasia) ou não estruturais (distúrbios ovulatórios, coagulopatias, endometriose, iatrogênicos). O pulo do gato na investigação é integrar história, exame físico e exames complementares escolhidos conforme o contexto — idade, fatores de risco para câncer endometrial, quadro clínico e resposta a tratamento inicial. A ultrassonografia transvaginal (USTV) é o exame de imagem de primeira linha por ser acessível e dar boa avaliação do útero e endométrio; a sonohisterografia melhora a detecção de lesões intracavitárias. A histeroscopia é o padrão funcional para visualizar a cavidade e permite biópsia dirigida e tratamento simultâneo de lesões focais. A biópsia endometrial (aspiração ou curetagem direcionada) é imprescindível quando se precisa de diagnóstico histológico, sobretudo em mulheres com fatores de risco, sangramento persistente ou alterações ecográficas suspeitas. Não existe uma sequência única, universal: muitas vezes começa-se pela USTV e segue-se para histeroscopia com biópsia se houver suspeita de lesão focal ou se o sangramento persiste. No fim das contas, nenhum exame isolado tem sensibilidade e especificidade perfeitas para todas as lesões; a escolha é individualizada.

Alternativa A: INCORRETA. É verdade que a histeroscopia permite inspeção direta da cavidade e biópsia dirigida, sendo muito útil para pólipos e miomas submucosos; porém a frase dá a entender que ela, por si só, identifica com segurança todas as hiperplasias e cânceres endometriais. Nem sempre é assim: lesões difusas do endométrio ou focos microscópicos podem não ser evidentes à visão e dependem da biópsia/histologia. Além disso, nem toda instituição tem método padronizado de biópsia histeroscópica; por isso a histeroscopia é excelente para lesões intracavitárias, mas não substitui a necessidade de amostragem adequada para diagnóstico definitivo.

Alternativa B: INCORRETA. A ultrassonografia transvaginal é, de fato, o exame inicial de escolha em muitos casos de SUA por ser não invasiva e informativa sobre espessura e contorno endometrial, miomas e alterações ovarianas. Mas ela não substitui a biópsia endometrial quando se busca diagnóstico histológico (por exemplo, em mulheres com risco de neoplasia ou sangramento persistente). Dizer que a USTV “em vez de biópsia” é exame de primeira linha e que dá informações que nem histeroscopia nem biópsia oferecem é exagero: cada método traz informações complementares — imagem, visualização direta e histologia — e não se excluem.

Alternativa C: INCORRETA. O uso de Doppler pode auxiliar na caracterização de lesões (p. ex. vascularização em pólipos versus miomas), e a USTV com Doppler agrega informação, mas afirmar que é “padrão-ouro” para investigação de hiperplasias e cânceres do endométrio é equivocado. A confirmação de hiperplasia ou carcinoma endometrial requer histologia. A USTV (ou sonohisterografia) é sensível para alterações morfológicas, porém não substitui a amostra tecidual quando há suspeita de neoplasia.

Alternativa D: CORRETA. Essa alternativa capta a prática clínica real: não existe uma sequência única e rígida aplicável a todos os casos entre biópsia, USTV e histeroscopia. A escolha e a ordem dos exames devem ser guiadas pela apresentação clínica, idade, fatores de risco e pelos achados iniciais. Cada método tem suas vantagens e limitações — a USTV é ótima para triagem, a histeroscopia visualiza e permite intervenção local, e a biópsia fornece o diagnóstico histológico. Nenhum isoladamente garante sensibilidade e especificidade máximas para todas as situações.

Resposta: Alternativa D