Dica do autor: Na crise asmática grave o que a gente tem de olho é a ventilação efetiva, não só a oxigenação. Inicialmente o paciente hiper-ventila, com queda da PaCO2; quando a doença piora e os músculos respiratórios se fatigam a PaCO2 volta ao normal ou se eleva — isso é sinal de falência ventilatória iminente. Clinicamente, não conseguir completar frases, agitação, taquicardia, cianose periférica e redução marcada dos murmúrios vesiculares (às vezes sem sibilos porque não entra ar suficiente) são bandeiras vermelhas. Nessa situação o tratamento não é só aumentar a concentração de O2: é garantir via aérea e ventilação adequadas. O pulo do gato na ventilação mecânica do asmático é evitar hiperinsuflação dinâmica — usar volumes correntes baixos, frequências respiratórias baixas, relação I:E prolongada, e aceitar alguma hipercapnia permissiva; além disso, sedação e bloqueio neuromuscular podem ser necessários no momento da intubação para facilitar controle das pressões. Intubar precocemente um paciente em iminência de falência respiratória é melhor do que fazer uma tentativa tardia com parada cardiorrespiratória ou broncoaspiração.

Alternativa A: INCORRETA. Oxigênio por cateter nasal 4 L/min é insuficiente para um paciente com hipoxemia significativa (PaO2 58 mmHg) e sinais clínicos de gravidade. Além disso, isso não corrige a ventilação quando há risco de retenção de CO2 e fadiga muscular. Nesse cenário, limitar-se a oxigenoterapia suplementar é subtratar o risco de progressão para insuficiência respiratória aguda.

Alternativa B: INCORRETA. Máscara de Venturi a 50% fornece FiO2 mais precisa do que cateter nasal e melhora a oxigenação, mas, novamente, não resolve a ventilação inadequada nem o risco de fadiga e parada. Com sinais como incapacidade de falar frases completas, cianose periférica e murmurinho vesicular diminuído, precisamos de controle definitivo da via aérea e suporte ventilatório invasivo; a Venturi é uma medida paliativa e insuficiente aqui.

Alternativa C: CORRETA. Intubação orotraqueal e ventilação mecânica invasiva é a conduta indicada. O conjunto clínico (incapacidade de completar frases, agitação, cianose, diminuição marcada dos ruídos respiratórios) associado à gasometria com PaO2 baixa e PaCO2 que não está reduzida — quando se esperaria hipocapnia em crise brônquica — sinaliza exaustão ventilatória. A intubação deve ser feita por equipe experiente, com preparo para broncodilatadores nebulizados, sedação/analgesia e, se necessário, bloqueio neuromuscular. Na ventilação, usar estratégia protetora: Vt baixos, frequência reduzida, inspiratório curto e expiratório prolongado (garantir tempo suficiente para exalação), pressão de pico monitorada e aceitar hipercapnia permissiva para evitar barotrauma e hiperinsuflação dinâmica.

Alternativa D: INCORRETA. Ventilação mecânica não invasiva (ex.: CPAP 10 cmH2O) pode ajudar em algumas insuficiências respiratórias hipoxêmicas, mas em asma grave com sinal de fadiga, alteração do padrão respiratório e risco de perda do controle das vias aéreas ela é contraindicada. Paciente agitado, com possível secreção aumentada e sem capacidade de proteger a via aérea ou tolerar máscara adequada não é candidato a NIPPV; ainda mais, CPAP isolado não melhora o desfecho ao não controlar a obstrução das vias aéreas e pode atrasar a intubação quando necessária.

Resposta: Alternativa C