Dica do autor: Num edema agudo de pulmão hipertensivo com intubação rápida por insuficiência respiratória grave, o objetivo imediato do ventilador é reverter a hipóxia e a hipercapnia, proteger a via aérea e estabilizar hemodinamicamente. O pulo do gato é escolher um modo que garanta ventilação controlada inicialmente (paciente sedado/paralisado) e FiO2 máxima até corrigir a PaO2, depois reduzir progressivamente. Volume corrente deve ser ajustado pelo peso predito (6–8 ml/kg de peso predito) como referência de proteção pulmonar, mas na emergência admite-se um Vt um pouco acima se necessário para corrigir acidose grave imediatamente, sempre monitorando pressões de plateau e evitando pressões de platô elevadas. A PEEP ajuda a recrutar alvéolos e reduzir shunt cardiogênico, porém em edema cardiogênico a PEEP moderada é suficiente no início para não comprometer muito o retorno venoso e a pressão arterial. Frequência entre 10–16 rpm costuma ser usada conforme necessidade de normalizar o pH e a PaCO2. Em resumo: modo controlado/assistido após intubação, FiO2 100% inicial, PEEP moderada, Vt compatível com proteção pulmonar ajustado ao quadro clínico e às pressões intrapulmonares.

Alternativa A: INCORRETA. Modo CPAP/pressão de suporte é um modo espontâneo indicado para pacientes que respiram por conta própria. Nosso paciente foi sedado, paralizado e não tolerou VNI — portanto precisa de ventilação controlada inicial. Além disso, FiO2 de 50% é insuficiente para hipoxemia grave; na emergência deve-se iniciar em 100% e depois reduzir. A PEEP 10 cmH2O poderia ser razoável para edema de pulmão, mas combinada ao modo errado e à FiO2 baixa torna a opção inadequada.

Alternativa B: CORRETA. Modo assistido/controlado é a escolha adequada logo após intubação com sedação/paralisia para garantir ventilação estável. Frequência de 12 rpm é adequada para início e correção gradual da acidose respiratória. FiO2 100% é indicada inicialmente em hipoxemia grave, sendo reduzida assim que a PaO2 melhorar. A PEEP de 5 cmH2O é uma PEEP inicial conservadora que evita grande impacto hemodinâmico em edema cardiogênico; pode ser aumentada conforme necessidade de oxigenação e repercussão hemodinâmica. O volume corrente de 600 ml depende do peso predito, e embora esteja no limite superior para uma estatura de 1,70 m, como ajuste inicial para corrigir hipercapnia e acidose grave pode ser aceito com vigilância das pressões de platô e dos sinais de volutrauma—sempre avaliando e reduzindo para 6–8 ml/kg quando possível.

Alternativa C: INCORRETA. SIMV combina ciclos mandatórios e espontâneos; não é a melhor escolha imediata quando o paciente está paralizado/sedado, porque não garante ventilação totalmente controlada. Frequência de 6 rpm é muito baixa para corrigir acidose respiratória; Vt de 600 ml sem uma frequência adequada pode manter hipercapnia. PEEP 10 cmH2O pode ser útil para recrutamento, mas a combinação do modo, baixa frequência e dependência de suporte espontâneo torna a alternativa inadequada no cenário agudo.

Alternativa D: INCORRETA. Mistura conceitos inconsistentes: modo assistido/controlado não utiliza “pressão de suporte” como principal ajuste; pressão de suporte é para ventilação espontânea. Vt de 360 ml em um homem de 1,70 m fica bastante baixo (≈5 ml/kg ou menos), podendo manter hipoventilação e não corrigir a acidose respiratória grave. PEEP de 15 cmH2O é muito elevada para início em edema hipertensivo e pode reduzir o débito cardíaco; FiO2 de 50% não é adequada para hipoxemia grave inicial.

Resposta: Alternativa B