Dica do autor: Em um quadro de SARA pediátrico com baixa complacência e hipóxia grave, o objetivo imediato é proteger o pulmão e garantir oxigenação/ventilação enquanto se minimiza dano ventilatório. O pulo do gato é controlar volume e pressão: usar volumes correntes baixos (variavelmente 4–6 ml/kg), limitar pressões inspiratórias/plateau, otimizar PEEP para recrutar unidades alveolares sem superdistendê-las, e manter uma estratégia que permita controle total das trocas em pacientes profundamente sedados ou instáveis hemodinamicamente. Modos totalmente controlados (volume- ou pressão-controlados) permitem padronizar Vt e limitar pressões; modos assistidos exigem esforço do paciente e ficam prejudicados quando há sedação profunda ou paralisia. Em situações refratárias, recorrer a estratégias de resgate — recrutamento, ventilação de alta frequência ou suporte extracorpóreo (ECMO) — é apropriado, sempre ponderando risco/benefício diante de instabilidade hemodinâmica.

Alternativa A: INCORRETA. O modo assistido-controlado (A-C) é frequentemente usado em pacientes graves porque garante, quando necessário, ventilação controlada (mandatória) e permite sincronização quando o paciente respira de forma espontânea. Em uma criança profundamente sedada você pode ajustar o A-C para funcionar basicamente como ventilação controlada, garantindo volumes correntes baixos e limitando pressões. Portanto, apesar de existirem cuidados com sincronia, o A-C é uma opção aceitável aqui.

Alternativa B: INCORRETA. Ventilação controlada à pressão (PCV) é uma estratégia válida em SARA com baixa complacência: ela limita a pressão inspiratória (reduz risco de volutrauma/barotrauma) e permite ajustar tempo inspiratório/FR para otimizar troca gasosa. Em pacientes pediátricos com pulmão “rígido”, PCV pode facilitar a entrega de volumes protetores com controle de pressão, sendo, portanto, considerável.

Alternativa C: INCORRETA. ECMO é uma terapia de resgate indicada quando todas as estratégias convencionais e de resgate (otimização de ventilação protetora, PEEP, neuromusculares, HFV quando disponível) falham e há hipóxia/acidose refratárias. Em pediatria, com PaO2/FiO2 muito baixo e complacência gravemente reduzida, ECMO deve entrar na discussão — mesmo que o paciente esteja em uso de vasopressores, avaliando riscos e contraindicações. Não é a primeira linha, mas é uma opção plausível em centro com disponibilidade.

Alternativa D: CORRETA. Ventilação com pressão de suporte (PSV) NÃO seria indicada neste contexto. PSV exige esforço inspiratório do paciente para disparar e manter o suporte; aqui o paciente está profundamente sedado e sem esforço suficiente, além de ter complacência extremamente baixa, o que torna o controle de volumes e pressões imprevisível e arriscado — pode gerar volumes correntes muito variáveis, maior risco de volutrauma e dessincronias. Em suma: PSV não é apropriada como estratégia primária em SARA grave com sedação profunda e necessidade de controle ventilatório.

Alternativa E: INCORRETA. Ventilação com alta frequência (HFV/HFOV) é considerada uma estratégia de resgate em alguns centros pediátricos para SARA grave, especialmente quando há dificuldade em manter oxigenação com estratégias convencionais e risco de lesão. Apesar de evidências mistas, não é incomum considerá-la antes de ECMO, portanto não é correto afirmar que não poderia ser considerada.

Resposta: Alternativa D