Dica do autor: Quando chega um paciente com sangramento uterino anormal (SUA), o primeiro pulo do gato é sempre excluir gravidez. Depois, a classificação moderna ajuda a organizar o raciocínio: a sigla PALM-COEIN separa causas estruturais (Polipo, Adenomiose, Leiomioma, Malignidade/Hipertrofia) das não-estruturais (Coagulopatias, Ovulatory dysfunction — ou seja, disfunção ovulatória, Endometrial, Iatrogênica, e Não classificada). Na prática, pense em três frentes: 1) causas relacionadas à gestação (aborto, gravidez ectópica); 2) causas estruturais do útero e colo (adenomiose, miomas, pólipos, lesões cervicais); 3) causas sistêmicas e funcionais (coagulopatias, disfunção ovulatória, medicamentos). Saber bater o olho e saber quais exames pedir — β-hCG, exame especular, US transvaginal, hemograma/coagulograma — é o que vai diferenciar rapidamente as hipóteses. No enunciado, o objetivo é reconhecer qual alternativa NÃO se encaixa como diagnóstico diferencial clássico do SUA, lembrando que existe diferença entre sangramento de privação, metrorragia por lesão local e sangramentos associados a alterações do ciclo por anovulação aguda versus alterações crônicas do ciclo.

Alternativa A: INCORRETA. Ameaça de abortamento é uma causa clássica de sangramento genital em mulheres em idade reprodutiva; portanto, é um diagnóstico diferencial obrigatório ao avaliar SUA em pacientes com possibilidade de gravidez. Clínica com dor abdominal leve a moderada e sangramento, β-hCG positivo e achados ao US transvaginal são elementos que orientam o diagnóstico. Nunca comece investigação de SUA sem descartar gravidez.

Alternativa B: INCORRETA. Gestação ectópica também é causa importante de sangramento e pode ser vitalmente perigosa; frequentemente cursa com dor unilateral, sangramento escuro e β-hCG com níveis incompatíveis com a idade gestacional, além de imagem ausente de saco gestacional intrauterino ao US. Faz parte do rol de diagnósticos diferenciais ao se investigar SUA.

Alternativa C: INCORRETA. Adenomiose é uma causa estrutural de sangramento uterino anormal, comum em mulheres multiparas de meia-idade que apresentam menorragia progressiva e dismenorreia; o útero pode estar aumentado e sensível. Está contemplada na letra A do PALM e deve ser considerada no diagnóstico diferencial de SUA.

Alternativa D: INCORRETA. Tumor do colo uterino pode provocar sangramento intermenstrual ou pós-coito e é razão para sempre realizar exame especular e, quando indicado, citologia, colposcopia e biópsia. Lesões neoplásicas do colo entram diretamente nas causas de sangramento genital anormal e, portanto, são diferenciais relevantes.

Alternativa E: CORRETA. Aqui está o truque da questão: a anovulação aguda ou disfunção ovulatória é, sim, causa de sangramento uterino anormal, mas a expressão “anovulação crônica” tende a remeter a quadros de amenorreia ou oligomenorreia persistente, em que o sangramento ativo não é o achado predominante. Em termos práticos, o que entra como diferencial de SUA é a disfunção ovulatória (situação que provoca sangramentos irregulares); classificar como “anovulação crônica” como alternativa, isoladamente, leva ao conceito equivocado de que seria uma causa típica de sangramento ativo em todos os casos. Por isso, dentro das opções dadas, essa é a que o enunciado considerou INCORRETA como diagnóstico diferencial clássico do quadro apresentado.

Resposta: Alternativa E