Dica do autor: Febre em paciente onco-hematológico com contagem leucocitária muito baixa é quase sinônimo de febre neutropênica até prova em contrário. O pulo do gato aqui é reconhecer que o risco imediato é infecção grave por germes gram-negativos, especialmente Pseudomonas, que pode evoluir para choque em horas. A conduta padrão inicial é colher hemoculturas (sem atrasar), internar o paciente de alto risco e iniciar antibioticoterapia empírica de amplo espectro com cobertura antipseudomonas por via endovenosa. Não se deve esperar disponibilidade de diferencial ou aguardar melhora clínica; o tratamento é imediato. Vancomicina deve ser adicionada só quando há sinais de infecção por Gram-positivo resistente (cateter contaminado, pele/tecido mole, instabilidade hemodinâmica, histórico de MRSA), e cefalosporinas de 3ª geração sem atividade antipseudomonas (como ceftriaxona) não são adequadas como monoterapia inicial em neutropenia grave. Transfusões e medidas de suporte são importantes, mas são indicadas conforme parâmetros (sangramento ativo, plaquetas muito baixas, Hb sintomática) e não substituem o início do antibiótico. Hiperidratação faz sentido em síndromes específicas (ex.: tumor lysis), não como primeira linha em febre neutropênica pura. Fique ligado: colhemos culturas, iniciamos cefepime/piperacilina-tazobactam/meropenem IV, monitorizamos, e só depois ajustamos conforme anatomia clínica e resultados.

Alternativa A: INCORRETA. Pulsoterapia (bolus de corticoide em altas doses) não tem indicação nessa situação. Ao contrário: corticoides em altas doses aumentam ainda mais o risco de infecção e podem mascarar sinais clínicos; só são usados em situações específicas da doença de base, não para tratar febre e neutropenia aguda. Portanto, seria contraproducente como conduta inicial.

Alternativa B: INCORRETA. Ceftriaxona mais vancomicina não é a melhor escolha inicial. Ceftriaxona não cobre Pseudomonas, que é uma preocupação central na neutropenia grave; vancomicina cobre Gram-positivos resistentes, mas sua associação empírica não corrige a falta de cobertura antipseudomonas. A estratégia correta é iniciar um beta-lactâmico com atividade antipseudomonas (p.ex. cefepime, piperacilina-tazobactam, ou carbapenem) e só somar vancomicina se houver indicação específica (sinais de infecção por Gram-positivo resistente, foco de pele/tecido mole, cateter infectado, sepse persistente).

Alternativa C: INCORRETA. Transfusão de plaquetas e hemácias não é a conduta inicial obrigatória. As plaquetas estão normais (200.000/mm³), logo não há indicação de transfusão plaquetária. A hemoglobina de 8 g/dl pode justificar transfusão de hemácias se houver sintomas de hipoxia, instabilidade hemodinâmica ou outras comorbidades; mas na ausência desses, não é prioridade sobre o manejo da infecção. A primeira medida é tratar a provável infecção: internar, colher culturas e iniciar antibiótico empírico.

Alternativa D: CORRETA. Cefepime é a escolha mais adequada como terapia empírica inicial em febre neutropênica de alto risco, pois é um cefalosporínico de 4ª geração com boa cobertura para Pseudomonas e para muitos Gram-negativos. O esquema envolve colher hemoculturas antes de iniciar, não atrasar a administração do antibiótico, internar o paciente, e monitorizar resposta. Ajustes posteriores dependem dos resultados microbiológicos e do quadro clínico.

Alternativa E: INCORRETA. Hiperidratação endovenosa não é a medida primária para febre e neutropenia; é indicada em cenários como prevenção/tratamento de síndrome de lise tumoral ou desidratação grave. No caso apresentado, a prioridade é cobertura antibiótica empírica adequada e suporte onco-infeccioso; hidratação pode ser necessária se houver perda significativa de líquidos pela diarreia, mas não substitui o tratamento antibiótico inicial.

Resposta: Alternativa D