Dica do autor: Em criança com diabetes tipo 1 que tinha crescimento e ganho ponderal adequados e, em seguida, apresenta estagnação do crescimento, perda de apetite, diarreia e episódios repetidos de hipoglicemia mesmo com redução das doses de insulina, o pulo do gato é pensar em comorbidades autoimunes ou condições que alterem a absorção e o metabolismo da glicose. As principais causas concomitantes a considerar são: doença celíaca (frequente e pode causar diarreia, má absorção e perda de ganho ponderal), hipotireoidismo autoimune (pode cursar com baixa taxa metabólica, inapetência e atraso no crescimento) e insuficiência adrenal primária (hipoglicemia, anorexia, perda de peso, alterações eletrolíticas). Antes de mexer de forma definitiva na estratégia de insulinização – trocar tipos de insulina, mudar esquema basal-bolus, ou aumentar/diminuir cargas sem investigar – deve-se avaliar essas causas, porque elas diminuem a necessidade de insulina e, se corrigidas, podem aumentar as exigências insulínicas, levando a descompensação. Os exames iniciais práticos e rápidos: sorologia para doença celíaca (anti‑tTG IgA e dosagem de IgA total; se IgA deficiente, usar anti‑DGP IgG), dosagem de TSH e T4 livre com anticorpos antitireoidianos (anti‑TPO/anti‑tireoglobulina) e, se houver suspeita clínica de insuficiência adrenal (hipotensão, hiperpigmentação, eletrólitos alterados, hiponatremia/hipercalemia), cortisol matinal e/ou teste de estímulo com ACTH conforme necessidade. Ou seja: investigações clínicas e laboratoriais primeiro; só depois, ajuste definitivo da insulinização com base nos achados.

Alternativa A: CORRETA. Modificar a insulinização neste momento é uma atitude que NÃO deveria ser realizada como primeira medida. A paciente já teve redução das doses por hipoglicemias, e a ocorrência continuada de eventos hipoglicêmicos associada a perda de apetite, diarreia e estagnação do crescimento sugere causa subjacente (p.ex. doença celíaca, hipotireoidismo, insuficiência adrenal). Alterar de forma empírica o regime insulínico pode mascarar o diagnóstico, provocar hiperglicemia quando a comorbidade for tratada e gerar confusão no acompanhamento. Correto é investigar as causas primeiro e depois ajustar a insulinização com base no novo contexto clínico.

Alternativa B: INCORRETA. Investigar doença celíaca é indicado e deve ser feito. Na criança com diabetes tipo 1 há associação bem conhecida com doença celíaca autoimune; os sintomas gastrointestinais (diarreia, inapetência) e a falha no ganho de altura/peso reforçam a suspeita. O rastreio inicial inclui anti‑tTG IgA e dosagem de IgA total (ou anti‑DGP IgG se houver deficiência de IgA). Encontrada a doença, a adoção de dieta isenta de glúten tende a melhorar sintomas, absorção e, consequentemente, a necessidade insulínica, por isso não investigar seria um erro.

Alternativa C: INCORRETA. Dosar TSH, T4 livre e anticorpos antitireoidianos também é indicado. O hipotireoidismo autoimune pode causar atraso do crescimento, fadiga, perda de apetite e alteração do controle glicêmico (tendência à hipoglicemia por menor metabolismo e menor turnover de insulina). TSH e T4 livre são exames simples que ajudam a confirmar/ou descartar a causa e os anticorpos (anti‑TPO/anti‑Tg) corroboram etiologia autoimune quando positivos.

Alternativa D: INCORRETA. Investigar insuficiência adrenal primária é apropriado quando há hipoglicemias inexplicadas, anorexia, perda de peso e sinais como tontura e alterações eletrolíticas. A insuficiência adrenal diminui a produção de glicocorticoides contrarregulatórios, facilitando hipoglicemia, e costuma integrar o espectro de doenças autoimunes associadas ao diabetes tipo 1. Avaliação inicial com cortisol matinal e, se necessário, teste de estímulo com ACTH, é a conduta correta antes de decisões terapêuticas definitivas sobre insulina.

Resposta: Alternativa A