Dica do autor: O ponto-chave quando a criança chega com ganho de peso e sinais leves de puberdade é não se prender à presença isolada de pelos pubianos — o pulo do gato é olhar a velocidade de crescimento e o padrão de desenvolvimento sexual. Na síndrome de Cushing pediátrica há ganho ponderal marcado e progressivo, com acúmulo central de gordura e queda da velocidade de crescimento linear (a estatura “trava” enquanto o peso sobe). Além disso, podem aparecer alterações metabólicas e sinais de hipercortisolismo (estrias largas e arroxeadas, hipertensão, alterações glicêmicas), embora nem todos estejam presentes no início. Na puberdade precoce verdadeira (central) a ativação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal provoca progressão rápida dos estágios puberais e aumento da velocidade de crescimento com avanço da idade óssea. Na hiperplasia adrenal congênita clássica quem manda são os andrógenos: pubarca precoce com virilização, odor axilar, aceleração da estatura e idade óssea avançada. Já na obesidade primária o que vemos é ganho de peso com manutenção ou até aumento da velocidade linear (muitas crianças ficam relativamente altas para a idade no início) e ausência dos sinais sistêmicos de Cushing ou de virilização. Em resumo: quando o peso sobe e a estatura desacelera, pense em Cushing; quando peso e altura sobem juntos, pense em obesidade habitual ou puberdade precoce.

Alternativa A: INCORRETA. A obesidade primária costuma mostrar ganho ponderal acompanhado de manutenção ou aumento da velocidade de crescimento linear (a criança não “estagna” em altura). Além disso, não explicaria o início de alterações puberais associadas a acúmulo adiposo com comprometimento do crescimento. No exame dessa paciente chama atenção o padrão compatível com acúmulo de tecido subcutâneo e, presumidamente, desaceleração do crescimento pelas curvas — cenário que não bate com obesidade simples.

Alternativa B: CORRETA. Síndrome de Cushing é a hipótese que melhor concilia ganho ponderal centralizado com diminuição da velocidade de crescimento e começo de sinais puberais discretos. Em pediatria o sinal mais sensível de Cushing é a desaceleração do crescimento com ganho de peso — a criança fica mais pesadona, mas não cresce como esperado. Outros achados clássicos (estrias largas, hipertensão, alterações glicêmicas, hirsutismo marcado) podem não estar presentes no início. Então, quando as curvas mostram peso subindo e estatura estagnada, Cushing sobe para o topo da lista de diagnósticos.

Alternativa C: INCORRETA. A hiperplasia adrenal congênita (forma clássica) provoca excesso de andrógenos desde cedo, com pubarca precoce, odor axilar, virilização e aceleração da velocidade de crescimento e da idade óssea. Aqui faltam sinais de virilização (ausência de odor axilar, ausência de pelos marcantes) e a criança aparentemente apresenta padrão de desaceleração do crescimento, o oposto do esperado para HPA congênita ativa.

Alternativa D: INCORRETA. Na puberdade precoce central a ativação do eixo gonadal leva à progressão dos caracteres sexuais e aumento da velocidade linear com avanço da idade óssea. O exame normalmente mostra sinais em progressão (evolução mais franca do estádio puberal) e a criança cresce mais rápido do que o esperado — não estagna. Portanto, o padrão clínico descrito aponta contra puberdade precocemente central.

Resposta: Alternativa B