DISCORDÂNCIA COM GABARITO DA BANCA

Dica do autor: A síndrome de Cushing é o conjunto de manifestações clínicas decorrentes da exposição crônica ao excesso de cortisol. A classificação mais adequada é em síndrome de Cushing exógena, geralmente causada pelo uso crônico de glicocorticoides, e síndrome de Cushing endógena, que pode ser ACTH-dependente ou ACTH-independente. No caso apresentado, há obesidade abdominal e miopatia proximal, achados clássicos de hipercortisolismo. Porém, dois dados merecem atenção especial: hiperpigmentação cutânea e alcalose metabólica hipopotassêmica. A hiperpigmentação sugere excesso de ACTH, enquanto a hipocalemia com alcalose metabólica sugere hipercortisolismo intenso, com ativação de receptores mineralocorticoides. Esse conjunto favorece uma forma ACTH-dependente, especialmente produção ectópica de ACTH. Para confirmar a síndrome, os exames iniciais recomendados são cortisol livre urinário de 24 horas, cortisol salivar noturno ou teste de supressão com 1 mg de dexametasona. A Endocrine Society recomenda contra o uso de cortisol sérico aleatório ou ACTH plasmático aleatório como testes iniciais de rastreamento.

Alternativa A: CORRETA PELA BANCA. A classificação apresentada não é a forma mais aceita na literatura. Em síndrome de Cushing, o mais adequado é classificar em exógena e endógena ou em ACTH-dependente e ACTH-independente. Além disso, quando se fala em causa primária, o raciocínio geralmente aponta para origem adrenal, com produção autônoma de cortisol e ACTH suprimido, e não para hipersecreção de ACTH e CRH no eixo hipotálamo-hipofisário. Outro problema é chamar o uso crônico de glicocorticoides de forma secundária, quando, na verdade, ele causa síndrome de Cushing exógena ou iatrogênica.

Alternativa B: INCORRETA. A causa mais comum de síndrome de Cushing, considerando todos os casos, é o uso crônico ou excessivo de glicocorticoides, e não opioides. Opioides não são causa clássica de síndrome de Cushing. Portanto, a alternativa erra tanto ao mencionar uma causa “idiopática” quanto ao atribuir a síndrome ao uso desconhecido ou indiscriminado de opioides.

Alternativa C: INCORRETA. Os níveis basais de ACTH não provavelmente estão baixos neste caso. Embora o ACTH possa estar reduzido na síndrome de Cushing exógena ou nas causas adrenais ACTH-independentes, o quadro descrito sugere o contrário. A hiperpigmentação cutânea indica possível excesso de ACTH, e a associação com hipocalemia e alcalose metabólica reforça a suspeita de uma forma ACTH-dependente, como a secreção ectópica de ACTH.

Alternativa D: INCORRETA. A confirmação diagnóstica da síndrome de Cushing não deve iniciar com raio X de tórax. Antes de procurar a causa, é preciso confirmar o hipercortisolismo. Os testes iniciais recomendados são cortisol livre urinário de 24 horas, idealmente com pelo menos duas medidas, cortisol salivar noturno, também com duas medidas, ou teste de supressão com 1 mg de dexametasona. Exames de imagem entram depois, quando a síndrome já foi confirmada e a investigação etiológica passa a ser necessária.

Alternativa E: INCORRETA. Essa é a alternativa mais defensável entre as opções, embora esteja mal redigida. O ponto aproveitável é que o cortisol sérico livre ou basal, quando usado de forma isolada ou aleatória, não é recomendado para confirmar síndrome de Cushing. A secreção de cortisol varia ao longo do dia e sofre influência de diversos fatores, como estresse, sono e doenças intercorrentes. Por isso, diretrizes recomendam evitar cortisol sérico aleatório como teste de triagem. Há situações específicas em que o cortisol sérico à meia-noite pode ser estudado ou utilizado em contexto especializado, mas isso não corresponde à dosagem sérica basal comum e não é o exame inicial de escolha.

Resposta: Alternativa E