Dica do autor: O caso descreve uma mulher de 46 anos, em provável transição menopausal, com sangramento uterino anormal (SUA) agudo, de intensa magnitude e dor associada, em contexto de instabilidade hemodinâmica relativa (PA 100/60 mmHg, FC 100 bpm), exigindo intervenção clínica imediata para controle do sangramento.

O SUA agudo em mulheres não gestantes é uma urgência ginecológica que exige estabilização clínica antes da investigação etiológica definitiva. A primeira medida deve sempre ser o controle do sangramento, preferencialmente por via medicamentosa.

Entre as principais abordagens medicamentosas estão:

• Progesterona em altas doses, que atua promovendo estabilização endometrial e inibindo o crescimento do endométrio, o que reduz o sangramento. É considerada primeira linha em casos de SUA agudo, especialmente na perimenopausa.

• Ácido tranexâmico (Transamin®): antifibrinolítico que reduz o sangramento em casos moderados, mas atua mais lentamente e não é primeira escolha em sangramento ativo importante.

• Anticoncepcionais hormonais combinados também podem ser usados, mas têm maior risco em mulheres >40 anos ou com comorbidades.

A escolha pela progesterona em dose elevada é apoiada pelas diretrizes da FIGO e da FEBRASGO, especialmente quando não há suspeita imediata de malignidade e o útero é de volume normal, como no caso.

Alternativa A: CORRETA. A administração de progesterona em dose elevada é uma conduta de primeira linha no controle do sangramento uterino agudo. É eficaz, segura e tem início de ação rápido. Pode ser feita por via oral ou parenteral, e é especialmente indicada em mulheres na perimenopausa com endométrio proliferativo, como se suspeita aqui. Além disso, evita intervenções invasivas desnecessárias.

Alternativa B: INCORRETA. A histeroscopia diagnóstica é indicada em contextos de SUA crônico ou quando há necessidade de avaliação detalhada da cavidade uterina, especialmente na investigação de pólipos e miomas submucosos. Contudo, não é indicada em situações agudas com sangramento ativo e instabilidade, pois o risco de sangramento e complicações é maior.

Alternativa C: INCORRETA. A curetagem uterina é uma medida de exceção, utilizada quando há falha no tratamento clínico ou quando há necessidade urgente de controle do sangramento em pacientes instáveis. Como primeira escolha, deve-se priorizar manejo medicamentoso. Além disso, curetagem não trata a causa, apenas remove temporariamente o endométrio.

Alternativa D: INCORRETA. A histerectomia é uma abordagem definitiva e invasiva, indicada apenas em casos de SUA refratário ao tratamento clínico e em situações específicas (ex: malignidade confirmada, falência terapêutica). Jamais deve ser primeira escolha em contexto agudo em paciente que ainda pode responder ao tratamento medicamentoso.

Alternativa E: INCORRETA. O Transamin (ácido tranexâmico EV) é um antifibrinolítico que reduz o sangramento, mas não é a conduta inicial mais eficaz em situações agudas com sangramento volumoso. Ele é mais utilizado em quadros de sangramento leve a moderado, ou como adjuvante. Portanto, embora possa ser usado, não é a melhor resposta para este caso clínico.

Resposta: Alternativa A