Dica do autor: A hiperplasia ductal atípica (HDA) é uma alteração proliferativa epitelial com atipias citológicas, considerada uma lesão precursora de câncer de mama, especialmente do tipo ductal. Apesar de não ser um carcinoma in situ, ela compartilha características morfológicas com o carcinoma ductal in situ (CDIS), e por isso é considerada uma lesão de risco elevado para desenvolvimento futuro de câncer.

A paciente em questão tem:

• 47 anos, ou seja, pré-menopausa;

• Lesão com microcalcificações pleomórficas na mamografia;

• Diagnóstico histológico de HDA após mamotomia (biópsia por fragmento);

• Microcalcificações residuais na mamografia de controle.

Diante disso, devemos lembrar que:

• A mamotomia pode não ter retirado toda a lesão;

• HDA diagnosticada por biópsia por fragmento pode coexistir com carcinoma in situ ou invasivo em até 10 a 30% dos casos;

• Portanto, está indicada a excisão cirúrgica da área da lesão, idealmente com setorectomia (ressecção segmentar da mama, também chamada de quadrantectomia em alguns contextos).

Além disso, por se tratar de uma lesão de risco elevado, é recomendado tratamento quimiopreventivo com moduladores seletivos dos receptores de estrogênio, como o tamoxifeno (pré-menopausa) ou raloxifeno (pós-menopausa), por 5 anos, de acordo com os principais consensos (NCCN, ASCO e SBM).

Alternativa A: INCORRETA. A quadrantectomia com esvaziamento axilar é uma abordagem oncológica, indicada para casos com diagnóstico confirmado de carcinoma invasivo. A HDA não é um câncer, e não há indicação de linfadenectomia nesse caso, pois o risco de acometimento linfonodal é inexistente.

Alternativa B: CORRETA. A setorectomia (ressecção cirúrgica do segmento da mama com a lesão) é a conduta indicada para casos de hiperplasia ductal atípica diagnosticada por biópsia percutânea, principalmente quando há resíduos da lesão na imagem. Além disso, como se trata de uma mulher pré-menopáusica com lesão de alto risco, está indicada a quimioprevenção com tamoxifeno por 5 anos, o que reduz o risco de desenvolvimento futuro de carcinoma em até 50%.

Alternativa C: INCORRETA. A mastectomia é uma conduta excessiva para HDA isolada, sem confirmação de carcinoma. Essa intervenção seria indicada apenas em situações muito específicas, como alto risco genético (ex: mutação BRCA1/2) ou lesões extensas e multicêntricas. Além disso, raloxifeno não é o fármaco de escolha em mulheres premenopáusicas.

Alternativa D: INCORRETA. O tempo recomendado para quimioprevenção com moduladores seletivos do receptor de estrogênio (tamoxifeno ou raloxifeno) é de 5 anos, e não 7. Além disso, raloxifeno é indicado apenas para mulheres pós-menopáusicas. Logo, essa alternativa falha tanto na duração quanto na indicação do fármaco.

Alternativa E: INCORRETA. A adenoctomia bilateral profilática com biópsia de linfonodo sentinela é uma conduta extrema, reservada para mulheres com altíssimo risco genético (ex: mutações BRCA) ou histórico familiar altamente sugestivo. A paciente da questão não tem esses critérios, e a biópsia de linfonodo também não é necessária, já que não há carcinoma invasivo.

Resposta: Alternativa B